译者的话

　　20世纪90年代，国际货币基金组织(IMF)和世界银行(WB)在拉丁美洲推行以私有化、自由化为特征的新自由主义医疗改革，给拉丁美洲带来灾难性后果。

　　这篇文章的两位作者分别是美国德克萨斯-休斯顿大学和德克萨斯-奥斯汀大学的教授。他们用大量事实和数据证明，医疗体系私有化、放松管制、引入私营资本之后，医疗体系的公平性和质量下降，保健和防疫等公共卫生体系瓦解，传染病重新恶化。商业保险和私人资本攫取了超额利润，但是却只给少数人提供了优质服务，大部分患者的境遇变差。而且在私有化的过程中，孕育了严重的腐败现象。

　　智利和哥伦比亚是实行新自由主义最彻底的国家，这两个国家本来有政府主导的国家医疗服务体系，但是在私有化、自由化的改革之后，原有体系的效率下降、成本上升、协作被破坏。文章专门分析了这两个国家的教训。

　　最后，这两位作者还分析了，为什么IMF和世界银行要推行这种祸国殃民的新自由主义政策呢?答案是：国际组织自身，以及跨国药品企业、保险公司在医疗体系私有化中获得了大量好处。这实际上是一种合法手段掩盖下的腐败。

　　值得警惕的是，当年误导拉丁美洲医改的“市场万能论”和有关政策，在我国仍然被一些人奉为圭臬，并且在努力推行。拉丁美洲的新自由主义医疗改革带来了严重后果，一些国家甚至因此社会动荡、政党更替。这个前车之鉴如果不引起我们的警醒，那么我国医改同样有可能走上拉丁美洲那样的邪路，从而背离为人民服务的宗旨，背离广大人民群众的根本利益，甚至引发经济社会系统性风险，最终一定也会遭到人民的唾弃和历史的惩罚。

　　一、前言

　　新自由主义卫生改革的基本原则是信奉私营部门比公共部门更有效率。基于这种信念，新自由主义卫生改革提倡减少政府作用。在世界银行看来，新自由主义国家的政府在公共卫生领域的职能是监管，而私营部门则具体提供卫生与医疗服务。

　　1993年，世界银行向卫生部门递交了《世界发展报告》。在这份文件中[7]，除了加强权力下放和私有化策略以外，世界银行将通过普及基本服务套餐从而将改善公平和分配效率的需求纳入进来，具体根据每个国家的负担能力和成本效益原则而定。政府和其他部分人口将基本套餐中的服务补贴提供给贫困人口。

　　世界银行的模式包括成立第三方管理机构，负责收集和管理强制性医疗保险费用和政府补贴，以及签约服务提供商并进行支付。用户在自己的保费能够负担得起的情况下，可以在各类不同的医疗方案和服务供应商之间进行选择。世界银行期望这种改革能提高公平和效率，并提高医疗质量和用户满意度。

　　20世纪80年代，包括巴西、墨西哥和智利在内的几个拉美国家开始实施由世界银行推动的若干政策，而其他许多国家迟至20世纪90年代才开始推行。哥伦比亚是最紧密跟随1993年世界银行准则的国家。智利曾于上世纪80年代开启新自由主义卫生改革。智利改革与世界银行推动的改革之间的主要区别在于，智利保留有庞大的公共服务网络，但却没有明确基本服务套餐，这在后面会有解释。

　　除智利和哥伦比亚以外的其他所有国家，在实施国际货币基金组织和世界银行的改革设想时都面临各种困难。技术、后勤、政治和资金等问题普遍存在，并且大多数国家仅实施了改革的几个方面，例如权力下放、基本套餐定义、医疗卫生的有限私有化等。半途而废的改革在公务人员和用户中间产生了混乱，而国家则浪费了稀缺资源。

　　本文首先简要讨论了该地区一些国家推行私有化和权力下放的试验及结果。然后，具体展示智利和哥伦比亚这两个最紧密跟随新自由主义改革的国家的推行结果，并且考察了改革对于所述目标(效率、公平和卫生质量的提高)的影响。在对两个国家情况进行分析之后，讨论了部分改革能够成功实施的因素。最后，本文就国际货币基金组织和世界银行鉴于有记录的失败证据仍继续施压各国推行新自由主义卫生改革的原因提出几点解释性建议。

　　二、私有化

　　世界银行试图提升私营部门在管理和提供卫生服务中的作用已在拉美取得有限的成功。只有少数几个国家，也就是智利、哥伦比亚和巴西对公共财政资助的医疗服务的管理和/或提供进行了部分私有化。其他国家在通过特定干预或其他的有限方案的服务外包来提升私营部门的作用方面，取得了一些小的进展。例如，墨西哥曾尝试允许私营企业参与竞争并提供历史上由墨西哥社会保障所(IMSS)[8]进行提供的服务，但是由于工会的反对而没有真正落地。IMSS对部分服务进行了外包，但是外包合同并不总是能够顺利续约，因为私营部门的价格总在变化，而且有时甚至高于IMSS的价格。

　　巴西外包给私营医院的三级医疗服务的规模已经相当大了。此外，它还通过了一项法律，允许外资购买医院，并允许外国医疗保险和卫生保健组织提供服务，这些此前一直由巴西的企业和公共部门所把持。该法律通过后不久，几家美国公司利用开放之便利，开始为中上阶层提供医疗保险和护理服务。

　　25年前，一位世界银行的经济学家对巴西卫生部门的评价中，针对私营卫生部门有如下坦率说法：

　　数据显示，医疗和医院服务提供的主要形式是由私营部门提供服务，支出再由政府进行报销。这种“非系统”被认为是混乱的、精英的、腐败的、非理性的和不可控的。最近关于医生和医疗单据的审计发现，有90%的医疗单据存在“违规”，包括虚报患者、虚假诊断、同一住院行为重复计费、非必要住院、计费药品不在管理之列，以及针对重症监护室和手术室等特殊服务的乱收费等[10：26-7]。

　　而世界银行不顾这一告诫，仍对巴西和该地区的其他国家施压推行服务私有化。近日，另一位世界银行官员的评论证实，巴西的医院自主权并没有提高医疗质量：

　　质量仍然是（医院）医疗卫生服务提供中“被遗忘的部分”，它并没有得到显著改善。在有些方面，情况甚至恶化了，提供高品质服务的能力受到严重质疑。这方面的证据包括：低质量的产房和新生儿病房护理服务导致母婴死亡、可避免的死亡病例的发生，以及较高的医院院内感染率。[11：10]。

　　20世纪90年代初，哥斯达黎加开始在少数地区尝试通过非营利性机构的合作社开展私有化 [12]。社会保障基金(CCSS)按人头付费给合作社，合作社介绍病人到CCSS进行化验、特殊护理和住院。药品也由CCSS提供。所选定地区的居民都得无成本地加入合作社，并且继续使用CCSS提供的所有非基本医疗服务和急诊服务。目前只组织了四家合作社，而且也无计划推广这套模式。

　　合作社的评估表明，该模式比CCSS更加低效，看病更贵，没有证据表明质量得到改善[13]。用户满意度高是因为看病等待时间比在CCSS的诊室短很多。评估还显示，有更多的转诊不是出于医疗需要，而是为了降低合作社开支和减轻医生工作量;显然，不必要的转诊增加了CCSS的成本和CCCS医护人员的负担，降低了哥斯达黎加卫生系统的整体效率。非营利合作社的利润主要分配给医生，还有少量利润分配给其他工作人员。

　　CCSS还将一些高技术服务外包给私营部门，不过其试图将旅店服务也承包出去却没有成功，因为没有应标的企业。世界银行则继续向政府施压将CCSS私有化。CCSS是该地区最成功的医疗卫生体系，面向90%的人口提供全面医疗服务，包括药品服务。

　　1998年，萨尔瓦多社会保障所(ISSS)开始试点私有化项目，在圣萨尔瓦多大都会区域范围内的两个地区内，将基本医疗服务外包给两个营利性诊所。居住在所选定地区的所有ISSS受益人必须到这两家诊所接受医疗服务，ISSS按人头对这两家诊所进行补贴[14]。这两家诊所提供普通门诊、内科、妇科和产科服务及药品，并且将有特殊护理和住院需求的患者转到ISSS。两年后，这项试验被仓促叫停。

　　该项目在评估中发现了各种问题。人均支付给诊所的费用不够弥补诊所的支出，医生开药倾向于昂贵的品牌药，而不是仿制药。对品牌药的使用迫使诊所直接从厂家或进口商那里进货，而且由于在交易中要提少量回扣，药品成本比在ISSS诊所高很多。ISSS诊所之前都受益于仿制药的较低成本和大量采购订单的规模经济。

　　此外，ISSS将相当多的资源用在对私营诊所的监控，但却没有提供有用的反馈。虽然在这类试点项目中迫切需要这么做，但是诊所的董事们认为检查太过频繁，且意在对实验项目中出现的不可避免性冲突进行控制而非促进其解决;并且抱怨说，不停歇的检查占用了大量时间和资源。此外，根据董事们的说法，ISSS未能履行合同中的财务部分;在他们看来，这是两家诊所在第二年年底宣布破产的一个原因。

　　该项目的叫停至今仍没有一个官方解释，不过世界银行和其他国际机构继续施压开展公立医院的私有化[15,16]。工会反应迅速，ISSS和公共部门的卫生工作人员开展了长期罢工并取得成功。到2003年，公立医院私有化的想法就此结束[17]。

　　拉丁美洲的医院私有化也伴随着在改进医院财务信息、估算成本，以及完善合同和支付体系等方面进行的大量投资，但是几乎没有证据表明，这些努力和花费对医疗质量和体系效率有着显著影响。根据由美洲开发银行[18]资助的跨国研究结果，医院的腐败依然存在，并且正如前面巴西案例所指出的，医院效率和医疗质量没有得到改善。　　

　　反对医疗私有化

　　三、权力下放

　　世界银行和其他国际机构在促进卫生服务权利下放方面取得的成功较大。实际上该地区的所有国家都向州/省/部级政府下放了一些决策权力。大多数情况下，更为准确的说法是将中央政府的一些决策权下放到下一较低的行政级别，少数几个国家是下放到市政府一级。

　　如前所述，推进卫生服务权力下放的基本原则，是将财政责任转移到各省，以使中央财政资金免于偿还国债[19,20]。这在世界银行文件 [21] 中有明确规定，而且地方政府也这么理解。因此，在墨西哥的卫生权力下放的第一阶段(1983-1988)，各州可在同意权力下放和继续依靠联邦政府之间进行选择。出于对联邦政府只转移医疗卫生责任而不提供必要资源的固有担心，大约一半的州(31个州中有17个)选择维持中央集权 [19]。甚至在权力下放的第二阶段(1995- 2000年)开始时，之前选择维持中央集权的各州中仍有一些州继续反对权力下放，因为他们已经从第一阶段了解到，联邦政府针对有些项目执行下放权力时，没有移交项目实施所需的资源 [22]。最后，1996年，在明确有关财政承诺和动用强大政治压力后，联邦政府才勉强让这些州长们参加了其余各州签署的《国家权力下放协议》。拉丁美洲卫生服务权力下放的合理性可以概括为以下几点[23-26]：

　　(1)地方决策者能更好地把握和应对基层社区需求，避免高层官员因不了解地方卫生情况而犯下代价高昂的错误。

　　(2)让基层社区参与本地服务的规划和监督，增加了基层社区的参与感，从而促进了民主。

　　(3)地方对服务进行调控和调整能更贴近本地实际需要，更有助于资源的有效利用和用户满意度的提升。

　　通过对拉美地区各国权力下放工作进行评估发现，这些预期很少能够实现。　　

　　谁是受益者?

　　地方政客并非总是能为他们的基层社区做出最好决策。通常情况下，他们采取在技术上很难证明对错的卫生干预措施，或者将中央政府转移支付的卫生经费挪用到其他项目以作为政治上的权宜之计。例如，在玻利维亚，市长将卫生和教育经费花在了修路上 [27];在哥伦比亚，卫生经费被直接用于建设城市医院，而根据基础设施计划，这样做并无必要[28];在墨西哥，一些州已经将联邦卫生经费挪用于其他活动[29];在皮乌拉(秘鲁)，一家初级卫生中心的董事会决定增加成本补偿费用于资助医院建设，而在另一个卫生中心，他们停止了仿制药计划，开始售卖品牌药[30]。基层自身并不总能制定正确的卫生决策，或者没有能够遵循有关技术建议。在尼加拉瓜，卫生部将成袋的水泥捐赠给农户用于修建厕所，而许多家庭则将其卖掉[31]。

　　在美洲开发银行针对墨西哥权力下放第一阶段的评估中，Gershberg [32]发现权力下放导致IMSS-COPLAMAR项目（后来叫做IMSS-Solidaridad，现在叫做IMSS-Oportunidades）所提供服务的数量和质量都急剧下降。该项目是针对贫困农村人口的少数成功的初级卫生理疗项目之一。

　　权力下放产生行政等级之间的协调问题，造成资源利用不足、效率低下。很多时候是市政府为初级医疗卫生服务买单，而国家/省/部级政府为住院治疗买单。在这种情况下，存在第一级医师无必要地将病人转到第二级进行治疗以减轻自身工作负担和降低转出单位支出的倾向。这在哥斯达黎加的合作社案例中已有提及。正如我们要看到的，智利也是无必要转诊的很好例子。

　　拉丁美洲卫生体系权力下放后的效率下降还有其他原因。医疗用品和药品采购的权力下放，使规模效应尽失。集中采购好处明显;加勒比国家通过加勒比开发银行共同开展医药采购国际招标，相比以前可以节省44%的费用 [7]。大型国际招标可以大大降低成本，但是权力下放后许多省份缺乏准备标书的技术知识，而且采购数量也有很大局限。有些国家制定了集中采购计划并且取得了不同程度的成功，但是许多分散运作的医院和城市继续直接从当地的批发商甚或零售商那里采购所有或部分药品及其他医疗用品。

　　权力下放加剧了现有城乡间和地区间的不平等。城市居民比农村居民能施加更多的政治压力，因此使得卫生资源的占用是不平衡的[33,34]。同样，大城市比小城市具有更大的政治影响力，因此能获得更多的人均资源。实际情况是农村居民的卫生需求比城市人口的卫生需求更大，因此地域上的不公平更加严重。

　　一些作者认为，权力下放是一种手段，甚至是进行卫生服务私有化的借口[14,35-37]。分权后的公立医院，许多享有与私营医院一样的自治权，行为也与私营医院类似。当把权力下放给省、市卫生部门并且中央政府减少或停止对其经费支持之后，随着分权单位为了购买服务而建立或增加成本补偿费，事实上财务私有化也随之发生了。

　　有些职能在条件具备时可以采取下放的做法。具体何时下放、如何下放，以及哪些国家应当下放哪些具体职能，是无法由在国际机构工作的经济学家们来强加决定的。

　　现在我们转而更为详细地回顾智利和哥伦比亚这两个紧跟新自由主义蓝图的国家的改革，并且考察改革对公平、效率和质量的影响。需要指出的是，在缺乏基线信息的情况下无法进行定量评估;我们的评估是基于几个可用指标和当地研究人员的专家经验。

　　四、智利的改革：引入商业保险破坏了公共医疗卫生体系

　　在1973年的军事政变之前，智利曾有中央政府资助的、覆盖全民的全国卫生系统，被认为是该地区最全面和运作最好的卫生体系之一[38]。在军事独裁政权下，受芝加哥大学经济顾问的影响，智利是第一个推行新自由主义经济改革的拉美国家。

　　1981年，公共卫生体系权力下放;一级护理被转移到大城市，住院护理被转移到“卫生区域”(西班牙语：Áreas de Salud)，这种行政卫生区划通常包括有多个城市。政府还通过Previsonal卫生机构(ISAPRE)向私营部门提供机会。ISAPRE是私营医疗保险公司，其中一些是外国公司或US-HMO的子公司。智利老百姓可以选择退出公共体系，只要将自己的强制性医保缴费(工资的7%)转入自己选择的ISAPRE即可。

　　私营保险公司ISAPRE根据家庭规模和缴费总额制定不同的政策，每个政策都有不同的免赔额和共同支付额。到1995年，他们总共提供了8800个卫生方案。当受益人有昂贵的或慢性病的医疗问题时，ISAPRE可能会限制或规避与受益人签约，这种做法直到1990年代初才被认为非法。这种卫生监管局负责监管私营部门的做法一直没有完全根除。当受益人年满65岁时，他们的医疗保健服务被转移到公共部门。

　　私营保险公司ISAPRE的出现使得卫生体系因社会经济条件的差异而呈碎片化状态。富人倾向于加入ISAPRE，因为他们工资的7%可是一笔数量不菲的钱，他们用这笔钱可以购买昂贵的全面医保或很有吸引力的补充医保方案，以补充强制性基本医保。无力购买ISAPRE提供的医保方案的人，有两种途径接受治疗：(1)由FONASA(公共第三方付款人)、各城市，以及1986年以后用户付费的国家医疗卫生网络;(2)通过选择私人医生并由FONASA根据预定费用支付或共同支付报酬，需要住院治疗的患者被转诊到公立卫生院。这些年来看病成本增加了，能够看得起病的患者越来越少了。选择第二项医保途径的患者所需要的住院护理由国家医疗卫生网络来提供。

　　今天的智利算是拉美最富有的国家之一，但是只有22％的人口加入私营保险ISAPRE，他们却花费了所有医疗支出的43％。换句话说，大多数智利人负担不起加入ISAPRE的成本。尽管加入ISAPRE的这些人口更年轻、更健康、更有文化、家庭单元比公共卫生部门覆盖的家庭单元更小，但是ISAPRE覆盖的这部分人口的医疗花费却是其余人口的两倍。此外，由于地理位置便利以及公立体系通常情况下配备更好，ISAPRE的受益人有时更愿意使用政府服务。例如，在1998年，所有公立医院手术的11%，服务交付的9%，以及公立医院日的4.5%都是由ISAPRE的受益人所带来的[39]。据估计，交叉补贴量占到公共支出的4%。

　　在经济低迷时期，或当政府无法控制私人医疗费用时，加入ISAPRE或选择私人医生的居民将不得不转移到公共部门，由公共部门来应对突然间的患者数量增加。这种转移对公共部门来说是沉重的负担，因为公共部门雇佣的是职业公务员。由于公务员是终身承诺，因此为满足用户的突然增多而增加雇用人员实际上代表一种长期承诺。私营部门则不需要受此限制。

　　按地域来说，一个地区的初级卫生保健服务利用可以比另一个地区高2.8倍，医疗急救高3.9倍，出院病例翻番 [40]。此外，在消除极端值后，城市的标准死亡率在30和160之间徘徊，全国均值为100。

　　尽管试图通过两个统筹方案尽量减少不平等，但是在城乡之间和大小城市之间差距仍然存在，并且地域之间和社会阶层之间的差距仍在继续拉大[41-45]。其中一个统筹方案是通过FONASA来实现。FONASA根据人头费以及基于指标的贫困公式来分配资金。根据该公式，较穷的城市会获得稍多一些的拨款。另一个统筹方案是基于罗宾汉法则(劫富济贫法则)，要求从较为富裕的城市直接转移到较为贫困的城市。这两个方案看来不足以减小上述差距。1996年，收入最高的十分之一城市在医疗方面比收入最低的十分之一城市人均多花了9000比索(1美元等于407比索)。结果是公共部门的医患比存在较大的地域差距，每千人的医生数量从0.28人到1.92人;并且如前面所指出的，不同地域存在显著的卫生状况差异。

　　近日，卫生部承认智利卫生系统是“非常不公平的”[46]。这名部长援引2000年的《世界卫生报告》提醒智利人民，在用户经济负担方面，该国在191个国家中排名第168，在诸如及时就医、治疗期获得社会救助、医疗器械质量、与卫生服务机构的关系，以及选择卫生服务机构的能力等其他指标方面都很差。智利在所有这些指标方面都排在100多个国家之后。在一次大胆陈述中，该部长直陈是ISAPRE的建立和雇主对卫生体系缴费的扣减造成了这种不公平。

　　对不公平的认识，推动了2003年1月发起的AUGE计划(西班牙语：Proyecto de Régimen de Garant´ıas de Salud)，以保证所有智利人都有机会获得56种罹患情况(如多发性损伤、各类癌症和缺血性心脏病等)下的医疗保健服务，并确保所有智利人在上述情况下都能得到医治，而不论他们有无支付能力，任何人都不会被要求支付超过他/她家庭的1个月收入。

　　自1950年代早期成立国民医疗服务(NHS)开始，到实行新自由主义改革前夜，已有近30年的时间。期间，所有智利人都能够获得医疗服务。改革并没有解决自NHS成立伊始就萦绕其间的公平和就医问题。新自由主义改革的受益者是ISAPRE，其经营利润率在某些年份高达20%，管理费达20%。高利用率来自对策略组合的实施，例如：对客户精心挑选(相对有文化、最有钱)，限制提供规定的服务套餐，提高免赔额和共同支付额，将65岁以上老人排除在外，通过漏洞绕过禁令排除花费昂贵的慢性病受益人，建立短期合同，以及领取公共部门的交叉补贴等。

　　总之，在智利，鲜有证据表明改革减少了国民医疗服务中存在的不公和低效。在另一方面，新的模式已经使社会各阶层间的医疗服务碎片化，一小部分人口消耗了相当大的卫生资源，共同支付额对于那些低收入来说是沉重的经济负担，甚至可能推迟了必要的医疗。

　　五、哥伦比亚的改革

　　哥伦比亚的情况具有重要意义，因为它于1990年颁布的第一部《医疗改革法》开始了到市一级的全面权力下放，并且紧接着于1993年，根据《1993年世界发展报告》[7]提出的建议，政府通过了新的《医改法》。此外，在2000年，世界卫生组织的《2000年世界卫生报告》将哥伦比亚的卫生体系排在所有拉美国家卫生体系之首[47]。其结果是，哥伦比亚的卫生体系被作为样板提供给其他国家参考。曾供职于世界银行的世界卫生组织工作人员因极力推行医改而严重影响了此次排名。许多国家的学者、专家和官员谴责这一排名，并且指责这一产生不当影响的决定以及前世界银行员工的偏见 [48-50]，甚至《世界卫生报告》的六位主要作者之一也对所用排名方法提出质疑 [51 ]。

　　哥伦比亚的改革者们试图避免在智利改革中已经察觉到的负面特征，特别是社会阶层碎片化的问题。为此，该模式为所有哥伦比亚人提供一样的服务商选择，而不管他们的收入如何，但是正如我们所看到的，尝试没有取得成功。

　　哥伦比亚卫生改革的实质是要普遍推行相对丰富的强制性服务套餐。公民要获得服务，就必须加入社会保障体系。有两种加入方式：一种是针对工薪阶层和有支付能力的人，另一种是针对贫困人口。前者拿出自己工资的12%，其中11%用于缴纳保费，其余1%存放在统筹基金。政府和统筹基金为贫困人口支付保费。

　　改革的另一个组成部分是私营部门参与保费收取和提供卫生服务。保费收取工作被委托给卫生促进企业(EPS)，其必须提供强制性最低保费方案。对于愿意支付更高保费的客户，EPS提供其他补充医保方案。EPS与提供服务的公立或私营医疗机构签订合同，或通过自己的医疗网络提供服务。EPS可以为卫生服务提供商自主设计支付方式。用户可以选择EP以及最符合其自身需求和个人经济状况的卫生方案。

　　为避免社会阶层碎片化，EPS在法律上有义务为由政府和统筹基金支付保费的贫困人口提供医疗服务;实践中出现许多EPS找到漏洞绕过法律的情况，使得大部分贫困人口从津贴系统管理机构(西班牙语：Administradoras de Reg´ımenes Subsidiados，ARS)获得医疗服务。ARS是由各部门和各城市建立的EPS模式，用于通过公网或专网向那些无法接入EPS的客户提供医疗服务;这种情况适合于小城镇居民和农村居民。出于经济上的考虑，EPS对向这部分人群提供服务不感兴趣。此外，改革将公立医院转变为自治实体，可以自主确定自己的机构目标和积累资源。在波哥大，许多自主的公立医院已经遇到了严重的资金问题，并被迫关闭。

　　哥伦比亚的卫生改革一直伴随着卫生总支出的显著增加。据估计，1984-1997年间支出增加了178%。按人均计算，卫生支出从上世纪80年代的50美元增长到1990年代末的90美元[52]。不过，公共支出增加的受益者主要是富人，他们目睹自己的共同支付额减少，尤其是在1990年代后期[53]。例如，1993年，波哥大最低的五分之一居民每年直接支付17,881比索(1997年，1美元=1064比索)，最高的五分之一居民每年支付50,043比索[52]。1997年，最低的五分之一居民每年支付24,658比索，而最高的五分之一居民每年支付30,674比索。除最低的五分之一居民外，所有居民都看到他们的直接支付在1993-1997期间减少了。到1997年，那些最低的五分之一居民比第四个五分之一居民和第三个五分之一居民都支付得更多，这一趋势对改革的公平性提出质疑。

　　社会保障的归属关系已经得到极大地拓展，特别是对于那些包括农村地区在内的最低收入阶层。有些作者指出，归属关系的扩大并不意味着较高的覆盖率。例如，埃尔南德斯·阿尔瓦雷斯(Hernández Álvarez)[54]声称在1999年只有61%被新型社会保障体系所覆盖，而在改革前的日子，据估计有75%的人口能够获得某种类型的医疗服务。此外，沉重的共同支付额无法让许多上了保险的贫困人口得到某些服务。事实上，贫困人口得到的服务可能还有所下降。

　　直到1997年前，医疗卫生事业资金一直都在大幅增加。1993-1997年间国家基金的地域分布越来越公平。较穷的部门和城市从中央政府获得的人均转移支付比经济发达地区获得的更高[55]，但是这种让中央财政资金转移支付更为公平的尝试并没有转化为更为公平的覆盖率。全国范围来看，农村居民的覆盖率持续低于城市居民。1993年，77%的城镇居民在需要时能够及时获得，而农村居民这一比例才58%;到1997年，差距持续扩大，比例分别为79%和60% [52]。

　　补贴并不总能到达最需要的人的手中。财政总局1999年度报告呼吁关注贫困人口甄别和分类过程中的违规行为：30%的人口应被归为贫困人口却没有归入，而被归入贫困人口的人当中有31%不是穷人[56 ]。

　　在改革带来效率改进方面也存在一些问题。1994年人员成本占所有医院运营成本的50%，到1997年已上升到70%[57]。通过对一级和二级公立医院进行产出分析表明，1996-1998年间，运营成本实际增长了24%，而产出则仅增长4%[58]。主要原因可能是公立医院医疗难度增加、制备发票等活动耗时较长，以及生产率较低等。

　　有关护理质量的信息非常有限，但是有研究表明，护士的工作质量在恶化。对哥伦比亚、阿根廷、墨西哥和巴西等国的护士进行研究，揭示了私有化的某些方面的负面影响。根据作者的说法，医疗的市场化改革增加了护士的压力和对工作不满程度;由于市场化的灵活就业合同导致工作不稳定，护士们寻求在多家单位就业以能养家糊口，确保收入稳定;市场化还引发对医疗事故的担忧、机构间的流动，以及护士未经受训就承接新的官僚任务的数量增加。这些改革对护理质量的影响很容易能猜测得到：直接护理病人的情况减少。用采访过的一名哥伦比亚护士的话说：“病人可能会觉得我们真的不很在乎他们，因为我们只是没有足够的时间陪伴，他们真的知道这是怎么一回事”。

　　根据最近对哥伦比亚医疗专家的调查，62%的专家认为医疗质量已经恶化[60]，其他证据来源也支持这一事实[61]。根据同一个调查，66%的专家认为，疾病预防和健康促进没有提高，这与Sarmiento提供的信息一致[62]，Sarmiento声称免疫覆盖率下降，媒介传播疾病的患病率(登革热和疟疾)上升，并且控制结核病的计划已经受到严重削弱。

　　有关哥伦比亚医疗改革的文献提供越来越多的证据，表明该体系出于崩溃的边缘[63]。EPS和政府对医院和诊所欠账巨大：截至2002年6月30日，累积债务达64010亿比索(1美元=2348比索)。

　　总之，在最紧跟世界银行改革蓝图的国家哥伦比亚，尽管医疗护理支出大幅度增加，但是一大部分人口一直没有被覆盖到。由于共同支付额较高，贫困人口一直难以获得医疗服务，医疗效率和医护质量没得到可衡量的改善，公共医疗恶化，卫生公平性受影响。

　　六、讨论

　　如上所述，根据世界银行的模型，当在国家调控下由私营部门提供服务时，卫生部门能实现最大的效率。当世界银行在拉美推行新自由主义改革时，对卫生部门进行调控的复杂度应该已经举起了“红旗”。甚至在规范公用事业方面多多少少取得一些成功的工业民主国家，在规范医疗卫生市场时同样面临困难。改革者不应想当然地认为，政府在该地区有足够的监管能力。从历史上看，行政专制以及非常薄弱的立法和司法体系已经成为拉美政治制度的特点。这种政治现实不利于产生有效的监管机构。

　　当引入医疗改革之时，拉美各国政府还没有机构负责监管私营医疗保险公司、管理型医疗组织或其他私营服务提供商及制药公司，而且在医疗护理方面，市场调控对于确保获得高质量服务和保护消费者而言非常有必要。Gómez-Dantés [8]针对墨西哥发表的评论可以推及该地区的其他国家：“卫生当局缺乏监督和评估素养，也没有正式的问责机制”。Bolis [64]更进一步指出，该地区各国需要通过立法来纠正供应商和接受方之间存在的知识不对称，保护消费者免受不必要的风险，并且帮助他们在选择不同医疗方案时能做出正确决定。Bolis还建议，各国需要通过立法来引导私营机构及有关机构的行为，主要是对私营供应商进行监管、监督和开展技术和财务审计的机构。

　　在哥伦比亚的1990和1993年改革之前，这个国家的政府有很多年都是成立卫生监督局来规范和协调社会保障和公共卫生服务，但是有关各方在很大程度上忽视了这项努力。同样，智利、阿根廷和秘鲁的监督局基本没有什么能力来规范私营部门，问责公共机构也困难重重。美国的经验表明，即使有强有力的监管机构，卫生服务私有化也不太可能提高公平和效率;但是没有它们，结果可能是灾难性的。

　　多明尼加共和国的一项最新研究[65]提供了一个在监管缺失情况下进行私有化而发生灾难性后果的很好例子。作者记述了在政府出台关于确保私营供应商之间展开竞争、建立起最低质量标准，以及监管医疗保险公司的不道德行为等系列规范之前，卫生部门进行的政府补贴私有化，结果存在大量舞弊和逃避责任的情况。该研究的结论认为，这个国家实施的医疗改革是个倒退。不幸的是，我们通过文献回顾发现这在拉丁美洲已经成为惯例而非例外。

　　世界银行对已经过确认会导致改革前失败的诸多问题视而不见。如果考虑了这些问题，就会发现它们与政府无力监管权力下放后的社保体系，与强制执行立法，与监督医生行为，以及与控制无处不在的腐败等有关。对这些至今仍有增无减的基本问题，世界银行改革基本没有予以解决[18]。

　　这并不奇怪，许多观察家声称改革未能实现既定目标，并且事实上还造成了相反的结果：不公平增加，效率下降，不满意度提高，护理质量却没有得到改善[61,66-73]。

　　我们的研究证实，拉美国家在实行了10年至20年的新自由主义改革以后，在医疗卫生方面投入更多的资源却没有相应提高效率；高比例的人口（有些国家是更高比例的人口）仍然得不到医疗照顾；有些地区的不公平现象更为严重；而且经常有行政上的不确定性。由于卫生支出的增加，该部门的财务可持续性已成问题：由于有世界银行和美洲开发银行提供的改革贷款，现在有更多的管理人员、更高的工资水平、更高的医药支出，以及更多的外债。

　　6.1新自由主义医疗改革的受益者

　　需要提出的问题是，为什么在新自由主义改革没有达到预期目标方面证据凿凿的情况下，世界银行仍继续推行其卫生改革模式。明确了新自由主义改革的受益者就等于弄清了世界银行坚决推行其失败政策背后的原因。主要受益者包括跨国公司、顾问公司，以及世界银行自己的工作人员。

　　6.2跨国公司

　　主要受益者是HMO和私营医疗保险公司，在有些国家，受益者还有更多的富裕阶层，他们受益于自付费用的减少以及享受到能提供更多豪华旅店服务的治疗。美国的保险公司在拉美的利益也有很翔实的记录 [74]。将私有化列为核心政策是与上述利益相对应的，并没有任何技术合理性的支撑。尽管美国具备所有的资源和监管能力，但是这个国家的HMO和私营医院的失败案例越来越多，这些本身就在提醒世界银行的人员：美国的模式是不适合拉美国家的，但是这些公司的利益压倒了一切。　　

　　国际货币基金组织(IMF)和世界银行(WB)是这些改革的公开推动者。斯蒂格利茨[75] 是一位诺贝尔奖获得者，是占据了世界银行内部关键岗位的经济学家，也是克林顿总统的经济顾问。根据他的说法，IMF和WB这两个多边机构代表由美国财政部链接起来的各财团的利益。斯蒂格利茨从一个有利的参与者-观察者的位置来观察决策，并且非常详细地讲述了美国财政部如何将美国财团的意识形态和利益强加到国际货币基金组织和世界银行。在全球化经济中，欧洲和日本跨国公司的福祉在一定程度上取决于美国跨国公司的福祉，基于这个原因，欧盟和日本的政府不会反对美国财政部在国际货币基金组织和世界银行中所起的主导作用。

　　因此，我们可以理解渗透到这两个多边机构中的新自由主义意识形态及其卫生政策选择和排除项。美国财政部主要关注的是跨国公司的利润。卫生政策的排除项是对公司利润产生负面影响的那些政策，例如工厂和农业的安全方案、机动车交通事故的减少、烟草的减少、仿制药的推行，以及基本药物目录的推广等;而所有这些排除项其实只需要很低的成本就能显著改善人口的卫生状况[76]。减少暴力方案、健康教育计划，以及一些行之有效的公共卫生干预措施的推广也被排除在新自由主义改革之外。我们可以认为，这些选项的排除是因为它们：(1)不需要世界银行惯于提供的大额贷款;以及(2)不产生企业利润。

　　6.3次级受益者

　　还有其他受益者可被视为次级受益者，因为它们与那些跨国公司相比，受益相对小一些。其中包括咨询公司、大学机构和世界银行的工作人员。

　　多边银行和双边援助机构直接或通过贷款接受国的政府签约承包技术援助、卫生评估、干预措施评估，以及一些“学术研究”。一般情况下，世界银行或接受国准备招投标，但是投标系统、预选程序和其他因素经常导致少数同样的承包商中标。

　　如果发现咨询公司以前的合同有与这些多边机构的思想理念相矛盾的地方，可以很容易地将其从名单中剔除。对于小公司而言，合同就是生存问题。世界银行(以及其他资助机构)和咨询公司只用很少的时间来了解彼此期望从对方获取什么。资助机构预计咨询评估不会带有强烈的批评意见，而且其政策建议与新自由主义的意识形态是合拍的;咨询公司预计能拿到新的合同单子。

　　世界银行、美国国际开发署(USAID)和一些基金会还会将卫生评估、研究和卫生干预措施承包给有名望的大学。对于高校来说，承包合同和捐赠(即使按世界银行的标准是小数目)代表可观的收入，开销可以在50%以上。如果这些高校要继续从国际机构接受资金，他们就必须避免对新自由主义改革提出直率批评，即使这种改革的失败例子显而易见。这样做而不损害他们的学术诚信就像是在走钢丝绳。研究员们如何做到这一点值得仔细考察，但确是超出了本文的范畴。对于世界银行和其他资助机构来说，在包括美国财政部和企业界在内的更广泛的受众面前，来自有名望学习中心的非批评性报告和出版物为他们提供了保障和验证。

　　世界银行与任何其他银行一样需要放贷，即使没有将这一点明确写在其职责描述里。世界银行官员负有贷款发放义务。贷款的数量和金额都是世界银行官僚内部实现价值和地位的重要方面。有些情况下，接受国可能不想要卫生贷款，但是世界银行将其作为条件强加到其他经济部门的贷款事情上。例如，哥斯达黎加就是一个例子[77]，世界银行通过威胁叫停其他部门贷款，强迫卫生当局同意通过卫生贷款。卫生贷款是打开通向卫生政策制定者并不想要的新自由主义卫生干预之门的一个借口。到目前为止，哥斯达黎加人抵制住了世界银行对拉美地区最公平高效的卫生体系之一进行拆除的压力，但是目前还不清楚他们面对来自世界银行和美国政府的压力还能够继续坚持多久。

　　今天，世界银行是国际卫生领域的主要贷款人，并因此成为国际卫生政策制定引领者。如美洲开发银行(IDB)等其他多边银行和双边机构大体上跟随它的新自由主义政策，即使偶尔出现一些分歧[78]。权力在国际货币基金组织和世界银行的少数政策制定者和官僚手中高度集中，削弱了国家的卫生决策，以及各国基于本国政治、文化和历史现实而非基于通配药方来对卫生问题进行的正确解决。