和谐医患关系的根源在于文化重建
和谐医患关系的根源在于文化重建
在《失去医德,医患关系将会怎样》一文的结尾,我认为,医疗体制改革的思路必须从原有的市场化、规范化中脱离出来,让医德的重建进入视野。令人欣慰的是,医疗管理部门意识到了医德建设的重要性和紧迫性,并已经开始着手要在这个问题上有所作为了。
12月19日,卫生部和国家中医药管理局19日联合下发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》,提出要为各级、各类医疗机构中的医务人员建立医德档案,并进行年度考评,以促进医德医风的改善。《指导意见》规定,医师、护士及其他卫生专业人员都要参加考评,考评分为自我评价、科室评价、单位评价等三个步骤,每年进行一次,考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩。同一天,卫生部部长陈竺在全国卫生系统先进典型事迹报告会上强调,既要加快基本卫生保健制度建设,更要在卫生系统加强思想和职业道德教育,端正医德医风。
《指导意见》发布后,立即有批评指出,医德考评制度面临沦为新的形式主义的危险;另外,患者评价的缺位是考评制度的致命伤。
主管部门勇于承认医德领域存在问题并直面问题,进而提出改进的具体措施,无论如何是值得肯定的。但细审《指导意见》的规定和舆论对此的反应,就会发现二者都没能从既有的思维方式中摆脱出来,医疗的特殊属性、医德建设与社会文化重建的关系仍没有被清晰而充分地认识。如果医疗的管理理念不能同其他行业区分开来,医患关系就不能难以突破现状。
医疗最本质的特性是医患双方在信息占有上绝对不平等,进而导致就医行为发生过程中的医患地位的不平等,这要求医生承担更多的道德责任。在制度设计中,这是一个必须接受的前提。如果忽视这个前提,将规范其他消费行为的立法思路移植过来,对医患双方的权利进行平等保护,其实质就是不平等地保护医患两方,或者说保护了医患两方的不平等。
《医疗机构管理条例》第33条规定,医院施行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者的同意,并应取得家属同意并签字。这个规定看似尊重了患者及家属的知情权和同意权,但面对各种疾病和日益复杂的治疗手段,患者和家属是无力真正了解的,即知情权被尊重,也不能真正知情。没有真正的知情何来真实的同意?摆在患者及家属面前的选择只有两个:完全听从医生的指示,承担一切可能的后果,免除医疗机构的责任;如肖志军那样对抗,酿成悲剧。在这里,法律对不平等的平等保护是显而易见的。
大家都熟悉《三国演义》的一个情节,曹操有头疼的顽症,神医华佗认为需要开颅去除病根,但曹操以为华佗要谋害他,拒绝接受治疗并杀死了华佗。这是个没有史实依据的故事,可以视为一个寓言,揭示的道理是:保证患者行使同意权,并不见得对患者有正面的效应;医者若不受道德约束,病人就会沦为其刀下之鱼肉。
如果我们敢于直面医患天然不平等这个无法撼动的事实,就必须承认,医患关系更接近与家长与孩子的关系。家长对孩子享有一定的独断的权力,可以违背孩子的一时意愿行事,如即便孩子百般哭闹,也要将其送到幼儿园去,如果允许孩子任性而为,教育这个概念就不成立了。与这种独断权力相对应的,是家长对孩子的爱和责任感,是为了孩子好而不是相反,否则轼子的人间悲剧就会到处上演了。和谐的母子关系应该是母慈子敬,理想的医患关系亦当如此,“医者父母心”这句古话便是这种关系的生动写照。
以此检视《指导意见》的思路,就会发现它没有对医患双方的辩证关系予以足够的重视,仍将医务工作者看作是医疗行为中独立的一方,将医患分离开来、对立起来看待。在这样的思维方式下,靠医生阵营内部的制约难以建立起良好的医德医风。即便如批评所言,让患者参与对医德的考评,也无法达到这个目标,甚至可能让医患对立更为尖锐。
医患矛盾尖锐化的重要原因之一是,现在的医生变得不值得尊重了。医德的沦丧是转型时期社会文化巨变的副产品。在“越穷越光荣”的时代过去之后,改革是在“低头向钱看,抬头向前看,只有向钱看,才能向前看”的氛围下开始的,也许是由于对前一个时代的反弹力量过于强烈,对金钱的追求不仅获得了正当性,而且钱几乎成了衡量人的唯一标准,其他标准则相应地隐匿了,“躲避崇高”、“去道德化”成为潮流。改革是个“放权让利”的过程,默许握有权力者用权力寻租,以此激发各级各地的积极性。同理,医者将对患者的优势地位转化为个人收入,弥补医疗服务价格过低的现实也就不足为奇了。过度寻租导致腐败泛滥,引发社会矛盾;医德沦丧则导致医患矛盾的尖锐化。
不讲道德的社会是不健康的社会,随着匮乏时代的远去,文化重建具备了初步的条件。最近,人事部宣布将建立国家荣誉制度,该举措被舆论评价为“让荣誉战胜物欲”的努力。“讲正气、知荣辱”的社会是医德得以立足的土壤,只有道德和道德带来的社会尊重重新获得独立于金钱之外的价值,只有“名声值几个钱”这种观念不再被人们视为自然,只有荣誉成为“花钱也买不到的东西”而被珍视,医德才能回归,和谐医患关系才有可能。
《指导意见》把医德考评和“晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩”,实际上是在重蹈覆辙,把医德置于从属金钱的地位,失去了医德考评本来的意义。鉴于文化重建将是一个长期艰难的过程,如果我们不过于苛求的话,《指导意见》可以视为一个权宜性的过度办法,希望它尽快完成使命,退出历史舞台。
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