日前，国家医保局等部门发布《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，个人缴费标准再涨20元，来到了400元。

笔者上周写了篇《主张“免费医疗”的李玲教授有多“罪大恶极”?》然而，城乡医保个人缴费标准再次上调的通知出来之后，各路大V毫不关心城乡医疗保险再次涨价是否完全合理，而是仍旧盯着李玲口诛笔伐。

每人400元，对于这些城市小资来讲，可能算不得什么大的开销;而对于广大农村地区的农民家庭来讲，绝不是一笔小的开支。

一个五口之家，一年的医保缴费就高达2000元。而种一亩稻子，刨去种子、化肥、农药、机耕、机收、灌溉等项开支，能有六七百元的毛收入就算不错的了，这还没算农民自己进行田间管理的人工成本。

城乡医保说到底也只是“保险”性质，不等同于“保障”。大多数省份的门诊报销是这两年才开始逐步纳入的，限额很低且有起付线，碰到流行病高发期，大多数农民还是在乡村私人诊所自费输液。

对于农民来讲，不断上涨的医保，正变得越来越“鸡肋”，但又不敢不交，一来村干部不停地催，二来万一生一场大病，医疗保险的确能报销一大笔。

前几年因为城乡医保不断上涨，网上传出了“退保潮”一说。今年4月，国家医保局辟谣称“居民医保参保规模与上一年同期基本持平，没有出现所谓的‘退保潮’”。

然而，我们梳理一下数据就不难发现，“潮”的确还没有出现，“退保”的现象却是真实存在的。

2020年-2023年医保参保人数(含职工医保)依次为136297万人、134592万人、133387万人，对应的总人口依次为141260万人、141175万人、140967万人，折算出来的参保率依次为96.5%、95.3%、94.6%。

变化尽管很细微，反映出来的却是真实存在的趋势，不能只是在每年的公报中报一个“参保率95%以上”。

城乡居民医保缴费连年上涨，各方都觉得很“委屈”。事实上财政补贴每年也在上调，今年个人缴费上调了20元，财政补贴则上调了30元，达到了每人670元，每人总的筹资标准达到1070元。但城乡居民医保基金这些年一直处于紧平衡的状态，根本原因就是医疗开支的不断上涨。

笔者根据国家医保局公布的数据，统计了城乡医保部分的医疗开支情况(未计算职工医保)：

2018年-2023年，城乡医保参与报销的医药费总额依次为10613、14406、14080、15107、16382.4、19581.56(亿元)，次均住院费用依次为6577、7049、7546、8023、8129、7674(元)。

需要说明的是，2023年次均住院费用之所以反降，是因为报销人次从前一年的21.57亿人次，猛增到26.1亿人次(此前几年都在20亿人次左右)，笔者猜测可能是因为新冠导致的群体免疫力下降，从而导致在2023年的数轮大流行季住院率大幅增加。

排开特殊因素带来的影响，近十几年来，我国医疗费用年均上涨速度保持在10%以上(大流行期间因为防控导致的“就医不便”，上涨速度反而有所下降，尽管疫苗消耗了大量医保基金)，远远超过GDP和居民可支配收入的增长，也超过了居民医保5%～6%的筹资增幅，这才导致居民医保“紧平衡”状态的出现，倒逼医保缴费标准的连续上调。

有关专家将医疗开支的快速上涨，解释为新的药品、医疗器械和治疗方法不断涌现，先进的诊断设备、高价的特效药物以及复杂的手术费用都推动了医疗成本的上涨。

那么，这种上涨背后的动因究竟是什么?是居民的健康保障水平随之大幅提高了吗?从人口预期寿命变化来看，似乎也看不到这种趋势。

对于就诊的群众来说，比较直观的反而是近些年诊查费(挂号费)连年上涨，各项检查收费以及医疗器械的价格连年上涨。

而更深刻的动因则是，哪怕医院是公立的，也仍然是在按照市场化规则运行。

公立医院市场化运营，最后只能给权力寻租、贪污腐败制造土壤。去年的医疗反腐惊掉了很多人的下巴：一台进口价1500万元的直线加速器，医院以3520万元买入，院长一人就从这台医疗器械中吃掉了1600万元的回扣;云南省第一人民医院的一个院长光住房就收了100套;安徽宿州的一个乡镇卫生院院长仅从一个药品商那里，就能拿到近222.5万元的贿赂……

这些高价器械、高价“新药”怎么回本?那就只能是过度检查、过度治疗……最后，不仅是医疗开支不断上涨、医保缴费标准不断上调，而且基层医生还要替腐败院长、主任们背锅，进而导致医患矛盾长期存在。

那些大V不去正视这些问题，反而盯着李玲骂，这就很奇怪了。

凤凰网对李玲搞的那个专访，放出来的视频长度有半个多小时，事实上，这个专访核心是在讨论为什么医疗开支不断攀升，李玲是希望运用“计划”手段加强国家对医疗的管理，不能过度市场化。

专访里面只有一处提到了“免费医疗”，举了印度和非洲都实现了“免费医疗”的例子，这一段也就几十秒。结果凤凰网为了制造流量把李玲鼓吹免费医疗作重点宣传，各路大V就盯着李玲这几十秒反复批判。

关于“印度和非洲实现了免费医疗”的说法，的确是李玲不严谨的地方，笔者在上篇文章《主张“免费医疗”的李玲教授有多“罪大恶极”?》已经进行了辨析，这里不再过多讨论。笔者理解李玲教授的意思可能是：“连印度和非洲都实现了对穷人兜底的免费医疗，中国作为社会主义国家不应该反而办不到”。

城乡医保缴费标准的不断上调，医保覆盖率的“细微”下降背后，一方面是那些最贫困的群体正在被甩出医保体系，而另一方面则是底层家庭医保开支的逐渐增加。

要扭转这种局面，就必须对医疗市场化的方向进行变革。这些年国家已经试图在这些方面进行努力，李玲在访谈中也肯定了这些做法，例如医药和医疗器械的带量集采，这恰恰是“丁香园”这样的医药资本代言人极力反对的，结果各路大V反过头来把李玲打成了医药资本代言人，口口声声说不存在“过度医疗”、“过度检查”，怪哉!

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