疫情证明：绝不能取消公立医院医生编制制度

江  宇

按：疫情当前，公立医院医务人员舍生忘死，慷慨奔赴一线。但是，在奔向前线的医务人员中，有相当一部分是没有编制的人员。这是我国医疗卫生体制长期存在的一个问题。

近日，广东省委、省政府响应总书记和党中央的号召，做出《关于激励医务防疫人员在打赢疫情防控阻击战中担当作为的若干措施》（粤委办发电〔2020〕22号）、《关于抓紧办理驰援湖北医务防疫人员考察招聘手续的通知》（粤人社明电〔2020〕41号）。

这两个文件的一个重要内容就是：迅速开辟“绿色通道”，为尚未在编的支援湖北医务人员办理编制。广东不少地市迅速落实。如：

中山为15名驰援湖北医务防疫编外人员火速入编；

东莞市人社局为40名驰援湖北医护人员办理聘用手续

广东的经验是对医务人员极大的鼓励，值得全国学习和推广。

由此，需要提出一个更加普遍的问题。近年来，一直有取消医务人员编制制度的主张。这种主张，归根到底是同医疗卫生市场化、商业化的思路一脉相承的。无论从国际经验、理论和我国实践来看，编制制度都是适宜公立医院定位的一种制度。从国际上看，公立医院医务人员“吃皇粮、办官差”也是普遍的做法。

在当前对公立医院投入不足、医务人员执业环境不佳的情况下，贸然取消公立医院编制，只会进一步打击医务人员积极性，动摇队伍的稳定性，特别是对基层造成难以挽回的后果。

因此，需要以总结抗击疫情经验教训为契机，加快进行公立医院薪酬和人事制度改革。绝不能照搬一般经济性领域改革的经验，取消公立医院编制。

一、若公立医院再无编制 医护人员将何去何从 

（本段原为《健康界》的新闻报道）

2015年，深圳市在全国率先取消公立医院事业编制，试点医院全员聘任制宣布启动。

四年后，深圳卫生健康委医改办处长李创对健康界表达了下一步计划：深圳市将于2019年出台公立医院人事薪酬制度改革方案，全面推广六家新建医院的改革经验。

公立医院人事薪酬制度改革提速，这是否意味着深圳市公立医院再无编制?透过一城纵观全国，当医务人员再无编制内外之分，哪些问题将随之而至?被视为触及部分人员根本利益的改革，能否突破当下的瓶颈?

编制一直被视为计划经济时代的产物，由此产生的“同工不同酬”等一系列状态延续至今。有专家多年来呼吁取消公立医院编制，认为人才合理流动才是破除“看病难”的关键。（江宇按：此“专家”的观点是错误的。编制制度并不妨碍医生自由流动。而如果取消编制，就等于医生缺乏了体制的福利，要完全依靠货币收入来养活自己，只能导致优秀人才更加向大医院、大城市集中，加剧“看病难”的问题。同工不同酬也不是编制制度导致的问题，而是政府对公立医院投入不足、编制管理不灵活造成的，是完全可以通过编制改革实现的，并不需要取消）。

事业编制的另一暗喻是“铁饭碗”，拥有事业编制，则标志着拥有几乎可以享受终生的福利，包括在住房补贴、奖金等方面“高人一等”。若没有编制制度，所有医生与公立医院之间均为“契约关系”，科学的岗位管理与绩效考核机制建立之后，真正的“同工同酬”才有可能实现。（江宇按：公立医院医务人员享有比较稳定的福利，职业和薪酬比较稳定，这是国际上的普遍做法。有利于医生产生长期的激励，把精力放在改进技术和声誉上，而不追求短期的经济利益。这一段所说的观点，恰恰是用一般商品交换的原则来生搬硬套。）

拥有“铁饭碗”，事业编制的医务人员便有了“护身符”，即便是院长也没有人事任命最终决定权;事业编制数量直接与财政拨款等挂钩，部分医院未获得财政拨款，进行盲目扩张，以争取更多的编制名额……专家认为，只有废除编制制度，上述问题才能迎刃而解。（江宇按：这些问题的根源是公立医院的补偿机制没有理顺，并不是由编制所导致的。公立医院抢编制是因为逐利性过强，而政府的投入又和编制有关。将来改革的方向是扭转公立医院的逐利性，而不是取消编制本身。科学的编制应该根据当地居民的实际需要和公立医院承担的职责确定，并配套相应的财政投入，这样才能避免公立医院盲目争取编制）。

健康界采访中发现，一些取消或弱化编制的医院和地区在人才招聘上遇到难题。不过多数人相信，这样的困难只是暂时的， 如果全国“一盘棋”，便不会出现这种情况。（江宇按：这样的困难只是暂时的吗？说的轻巧。如果取消了编制，就会在全国范围内导致基层人才招聘更加困难。）

假想，如果公立医院全员聘任制这一天真的到来，一切便会如想象般顺畅吗?国务院发展研究中心副研究员江宇对此表示担忧。

江宇认为，取消事业编制之后，医务人员与公立医院的长期契约关系便会消失，学科建设、科学研究等耗时较长的建设工程将受影响，“劳动力市场流动性并非越高越好。”

亦有业内人士相信，当医生能够自由执业，医生便会失去医疗机构的保护，其发展更大程度上依赖市场。大牌医生具备议价能力，社会办医疗机构将“不惜财力”吸引专家，由此带来的人力成本最终还是需要患者买单。而年轻医生普遍没有议价能力，将成为医疗人才市场中的弱势群体。

一旦编制制度完全取消，基层医疗机构便失去了对医务人员的最大吸引力。江宇有个担忧：基层人才流失问题将愈发严重，不同层级的医疗机构提供服务的能力差距也会越来越大，“将患者留在基层”的分级诊疗目标无疑会受影响。

“与其取消公立医院编制，不如完善编制制度。” 江宇不赞同取消公立医院编制，这样做既违反公立医院保持公益性的方向，同时触及大多数公立医院医务人员的利益。

“编制制度有问题，不一定要取消，可以在保留编制的前提下解决。”江宇称，愿意进入体制内享受编制带来的福利，就要放弃市场带来的好处，这完全是个人选择问题。

目前，公立医院编制数量与财政拨款等挂钩，江宇建议改变财政拨款方式，实行预算制度。“政府对公立医院投入不足的问题，随着三医联动纵深推进，将更加完善。”

医务人员在体制内流动性不足，安徽省“编制周转池”做法或许值得参考。根据事业单位人才队伍和服务能力的建设需要，安徽省在事业编制总量内调剂一定规模事业编制，建立事业编制周转池，供事业单位周转使用。

毫无疑问，与编制制度改革相配套的政策体系尚未建立，“一刀切式”废除编制难以成行。江宇预测，由于基层人才资源不足问题难以在短时间内得到缓解，所以基层公立医院编制暂时还不会被取消，而三级医院则会迎来编制大改革。

二、公立医院应该“养人养编制”，这不是计划经济大锅饭，而是公立医院的普遍规律

医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”（也就是上面说的取消编制，实行全员聘任制）。

但是，至少在医疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。相反，在大部分举办公立医院的国家，无论是发达国家还是发展中国家，医务人员都是政府雇员，有稳定的编制，支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩，而主要是与工作量和患者满意度挂钩。

为什么要采取这样的人事和薪酬制度呢？

由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。

同时，由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性，在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标

相比之下，在人事制度稳定的前提下，通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。

同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。

我国一些提倡“养事”的观点，主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。

三、取消编制将严重削弱和损害公立医院的公益性

医疗卫生是一种需要长期协作的复杂劳动。越是需要协作的复杂劳动，就越需要比较固定的执业和比较稳定的编制。比如，飞行员为什么一般不多点执业，就是因为对质量的要求严格，多点执业难以管理和保障安全。医疗卫生具有规模和范围效应，大部分服务需要团队的合作，一个公立医院需要连续的、完整的服务体系和专业分工。一旦医生多点执业，合作效率必然降低，也必然破坏公立医院体系的完整性，也增加监管的难度。如果一个团队都是打零工的心态，谁为患者长期健康负责呢?

医疗卫生的服务又是严格分层的。如果基层医务人员没有编制这一福利，将导致分级诊疗体系瓦解。分级诊疗的目的，就是通过基层全科医师的筛查，把需要看专科医生的疑难杂症患者筛选出来，从而有效利用大医院的资源。如果让大医院的专科医生到外面去创业，就会鼓励“小病大治”，最后导致的结果就是分级转诊制度完全瓦解。

取消编制，客观上是削弱公立医院。目前，在政府投入不足的情况下，编制是公立医院吸引和稳定人才的重要手段。公立医院是宝贵的国有资产，许多人希望通过公立医院私有化实现一夜暴富。因此，自90年代末开始，主张公立医院私有化的声音就不绝于耳。他们首先想搞公立医院整体的私有化（上世纪90年代末到本世纪初），但是以宿迁医改失败为转折点，公立医院全盘私有化并没有实现。然后就退而求其次，希望搞混合所有制，但是从总体上也没有推开，因为逐利性资本进入公立医院，并不符合公立医院的目标，所以受到各方面抵制。于是，就改变了策略，通过医生多点执业来釜底抽薪，实现公立医院实质上的私有化。

如果在这种情况下，贸然取消公立医院编制，客观上就会削弱公立医院，导致医疗卫生公益性的改革难以进行。

因此，“取消医院编制”的设想，是违反医疗卫生公益性方向的。应该对公立医院编制制度进行必要改革，但是绝不能取消编制。

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