李玲：医改一直没有改到“道”上，政府需要让医院回归公益性本质

专访李玲

北京大学中国健康发展研究中心主任

李玲：其实我在美国最早是做宏观经济研究的，但是你打开美国的数据表，一下就发现什么问题？美国政府最大的财政支出是在医疗上，是军费的两倍，拖垮了美国。所以我就从那开始研究卫生，专注在研究健康这个领域。这个领域它特别有意思的是，它好像又需要市场的激励机制，但是，它又是市场最失灵的领域。也就是说单纯靠钱是搞不定健康的，也就是我们今天的结果——今天中国的人均预期寿命已经超过美国，我们是78.2岁，美国是76岁，但是美国的人均医疗费用是12750美元，超过我们的人均GDP。

2023医改新政

“老百姓其实是把对医改的不满

发泄到了任何一个政策的变动”

2023年1月开始，中国医保改革新政在内地26个省市逐步落实，改革包括：个人账户约2/3划拨到社会统筹基金；实行家庭共济；提高门诊报销比例等。

吴小莉：个人账户变化约2/3划拨为社会统筹基金，所以很多人觉得自己可以用的钱少了，也有一些吐槽的声音，您怎么看这样子的改革？

李玲：我们国家现在医保就是两大块：职工医保和城乡居民医保。我们现在14亿人口，10亿人是城乡居民医保，职工医保只有3亿6左右，只有职工医保有个人账户，职工医保分为个人账户和统筹基金，城乡居民医保只设统筹基金。医保的功能，其实就是把大家的钱集中起来，给真正需要救助的人，那其实是少数人。分到每个人的账户上，就发现什么？个人账户沉淀非常多。所谓“沉淀”就是积攒在那、没有花的钱，它就缺乏了社会供给的功能。所以医保局成立以后，做了很多的改革，比如集采、飞行检查、个人账户改革等，这其实都是为了能让我们医保制度发挥更好的功效。

吴小莉：很多人可能觉得，以前我到药房去买药就能解决的问题，现在我为了报销，要到门诊去，反而要去医院，很麻烦，甚至我的支出会更多。

李玲：其实最开始北上广深已经推这个政策，似乎并没有问题，后来有问题的其实是武汉，武汉出现了老百姓的抱怨比较多 ，那现在应该问题基本都解决了。现在他也可以继续从药店刷医保卡买药。而且其实到医院门诊去开药有一个好处，特别是对于老人，有大量常见病、多发病的药，现在都是集采的，非常便宜，比药店应该便宜。

吴小莉：那后来做了什么样的改变，使得这样的抱怨结束了？

李玲：其实更多的还是跟老百姓宣传改革的政策。武汉出现的抱怨，可能并不完全是针对这个政策平移给他们带来的福利下降；其实抱怨的人都是老人，应该说加大门诊报销，这对他们是有好处的，因为他们是用医疗资源多的这一部分人。我觉得他们的抱怨，可能不单纯是针对这项改革，老百姓其实是把对医改的不满，发泄到了任何一个政策的变动。

“我们国家这些年的医改

老是在‘术’上面改

一直没有改到‘道’上”

2023年10月19日，中国国家卫健委举行新闻发布会，介绍公立医院改革发展举措，其中包括：推进国家医学中心建设；推进国家和省级区域医疗中心建设；推动远程医疗、建立互联网医院等。

吴小莉：您现在怎么看这一次的改革措施？

李玲：我个人认为我们国家这些年的医改，老是在“术”上面改，没改到“道”上。因为“道”上，就是医院要回归公益性，公益性不是医院想回归就可以回归的，在我们没有解决医院生存发展问题的时候，医院还是要创收，所有这些政策下去，比如远程医疗、医学中心，这些都加剧它的成本，它要更多的创收。比如远程医疗一定要信息化这一套吧，国家给它拨钱建信息化了吗？区域医疗中心，建这个中心要花多少钱？国家给的钱是微乎其微的，财政给医院的直接拨款不到10%，也就是说90%，它要靠自己去创收。

吴小莉：但是必须建起来，因为这是一个KPI。

李玲：对，但是我们就会建出更多需要更创收的医院，所以医保会“穿”得更快。这也就是我们这些年，所有改革政策完了以后，我们整体的报销比例没有上升。比如我们的居民医保，从最开始老百姓交10元，政府出20元，到现在，政府出640元，老百姓大概出380元左右，但是，我们的报销比例其实一直就在50%左右。全民医保有不同的维度：第一，不是人人有一点就行；第二，报销目录有多长？我们现在的报销目录很短的，大量的救命药不在目录中。从2019年到现在，已经有很大的进步，因为集采和医保谈判，把一些救命的药、过去治癌症的药、过去不报的放进来了，但还是杯水车薪。即使报了，新农合和城乡居民保，还是在50%左右，一半还要自己付。比如现在一个癌症的治疗，没有四五十万、五六十万块钱是搞不定的，你叫一个普通老百姓一下拿出几十万出来，他拿得出来吗？

吴小莉：您的理念一直是：医疗应该是公益的，应该是政府主导的，应该是财政覆盖的。2009年之后的医改，也确实放入了这个理念。但就像您说的，到现在大家还是觉得看病难、看病贵。方向既然对了，为什么就到不了那个理想的彼岸呢？

李玲：谢谢您问这么好的问题，这个真的说来话长。其实医疗卫生制度，是现代化国家才有的制度，能用越少的钱，解决老百姓医疗保障问题，这国家就有竞争力。举目望去，发达国家相对是比较好地解决这个问题的，除了美国以外，美国是例外。而我们中国，其实新中国成立以后的前30年，中国是创造了全世界的榜样，就是作为一个贫穷落后的发展中国家，用极低的成本，解决了老百姓的基本医疗。所以那个时候世界卫生组织讲，中国医疗卫生的三大法宝：第一，三级预防保健网，就是我们形成了县、乡、村一体化的三级预防保健网；第二，赤脚医生，这是中国人的原创；第三，合作医疗。这是中国医疗卫生的三大法宝。

但是改革开放以后，因为当时财政的困难，所以就让医院去创收了，在这个创收充分调动市场机制的过程中，我们也非常有收获，我们的医院得到了极大的发展。现在中国不要说北上广这些医院，任何一个省会城市的医院，都是赶英超美的。像我们北大的一个校医院，我觉得到国外大概都是它们相当好的级别的医院。但是反过来，我们确实走的是美国的路，就是在医疗技术水平等各方面极大提升的过程中，费用的上升远远超过了我们GDP的增长。我们1978年的时候，全国的医疗总费用是100亿人民币，到现在我们已经超过8万亿人民币，40年涨了800倍。

吴小莉：财政支出去支持这么庞大的一个医疗体系，可能现阶段也有难度。

李玲：没有难度，完全可以。已经不是钱的问题了。如果按我们现在这样，各方财政的钱、医保的钱、老百姓的钱投进去，它就是个无底洞，就像美国，多少钱投进去，它都是个大漏斗，各方把它分掉了。

医药反腐只是手段

不是目的

最终还是要变革体制

2023年5月起，中国内地掀起了一轮声势浩大的医药反腐风暴。根据最新数据，已经有近200位医院院长、书记落马。

吴小莉：这次这么浩大的医疗体系反腐，是真的看到了什么？遇到了什么？

李玲：这次反腐风暴如此之强烈，是国家纪委在牵头，而且是各部门协同作战的结果。我们这么多年，可以说已经形成很多潜规则，使得我们很多医生已经在这样的一个潜规则上运转，把不正常变成正常。就是我们刚刚说的，流通领域造成了很多的腐败，就是大概1块钱的药，到老百姓手上会变成100块。

吴小莉：在2017年9月，药品加成就取消了，卫健委当时就说，以药补医的时代过去了。

李玲：从这次反腐风暴你也看到，以药补医没有出去，大量的腐败就是从药里面产生的。因为你那个15%药品加成是明面上的，医院在药里面得到的远远不是那15%，还有医生。

吴小莉：医药要真的完全分家，在国外是什么情况？

李玲：分不开，医和药肯定要合在一起，因为医生没有药，他怎么给你治病？分开的是利益。

吴小莉：现在落马的很多都是院长，院长落马了，有机会改善这个土壤吗？

李玲：如果我们的制度不变，新上来一个他还会这样，因为他一样的还是要生存。反腐只是手段，不是目的，而且我觉得应该尽可能保护我们的大部分医务人员。通过这次反腐，我们应该把体制、机制变革出来，还我们的医院和医生，一个清朗的土壤和天空。

福建三明市成为医改典范

激励制度下，医生最高年薪可达60-80w

怎么做到？

吴小莉：三明在改革初期的时候，也有各种传言或网络上的说法，当然可能是各个利益链的水军，就说，你看这个只能用不好的药，或者说好多医生走了等等。您自己去考察的时候，究竟是什么情况？

李玲：三明医改从2012年开始，到现在已经10年了，每年我都去，有时都不止去一次。很多其实是外面黑它，它的医生工资是年薪制，它叫全员目标年薪制、年薪计算工分制。它充分利用市场机制，搭建了一个信息平台，22家医院在一个平台上竞争，所有医生的工作量其实数字化了，大家都看得到，而且动态评比，并有同行在监管，真正的好医生，在三明工资现在已经非常高，年薪60万到80万。

吴小莉：60万到80万，以世界来说，是什么水平？

李玲：三明医改的操盘手叫詹积富，他是一个厅局级干部，他的年薪是20多万，医生工资是他的两三倍。

吴小莉：那还有人说，医生有离开的？

李玲：三明如果没有改，离开的更多。三明是传统的老工业城市，后来改革开放以后，这些企业都倒闭，年轻人都往外走，它旁边就是福州和厦门，那边收入又高，发展空间又大。如果没有改，走的人更多，反而是它改了以后，其实从外面吸引了很多医生来。

三明医改为什么难复制？

难在打破了太多利益

背后推动医改的干部，顶住了一层层调查

吴小莉：那为什么有人说三明这个制度改革，是无法复制到全国的？

李玲：因为它难就难在打破了太多的利益。詹积富是个例外就是因为，你要知道他经受了多少人一轮一轮告他的信，雪片一样告他的信，一轮一轮地查他。我觉得我们中国很多干部，都有中国传统文人的情怀，就是为官一任、造福一方，他们也知道问题在哪，他们也想改，但是常常一改触动了利益，他自己先亡了。

吴小莉：所以三明医改经过这样的风风雨雨，终于在2021年的时候迎来了总书记。

李玲：我觉得三明医改现在得到最高层的肯定，尤其是在2021年，非常有意义的是在于什么？因为2020年在疫情期间，全国的医生都奋战在一线，保护人民健康，一下子门诊量、住院量大幅下降，所以全国的医院都亏损，无论公的私的都亏损，而三明可以说是全国硕果仅存的，医生收入和医院收入是上升的。

吴小莉：而且他们是有保障的。

李玲：不仅有保障，收入也是上升的，原因就是它其实是把公平性、效率融合在一起。因为我们都很怕，你给他年薪他不干了，他躺平了。其实没有，三明是数字化的考核，而且在这个基础上，它又进了一步，把县乡村一体化。总书记去的不就是沙县总医院嘛，就是沙县医院、沙县中医院、下面镇上的医院、下面村里的医院，全部打包变成一家，一个共同体，我称它叫健康共同体。比如沙县30万人口左右，医保就按30万人预付给你了，你把老百姓的健康给管好了，让他少得病、少得大病，省下来钱都是你的。实际上是用极少的资金，就可以撬动整个健康保障体系。

吴小莉：这完全是不同的逻辑。

李玲：对，所以三明老百姓的人均预期寿命现在到82岁，远远超过全国、超过福建省。

吴小莉：那一次习近平总书记考察了之后，要大家好好地观摩和学习去推广，目前有没有一些进展？

李玲：要在全国推，但是小有遗憾，因为现在推的还是卫健委。医改是改政府，卫健委改不了，其实是让各级政府去主导，比如说一个市、一个省，让省长、省委书记或者市长、市委书记去主导，才能学三明模式，詹积富当年搞医改就是市委市政府。

吴小莉：他是副市长。

李玲：对。因为卫健委体系它能管的就是医院，它如果去改医院，医院的收入下降了，医院不就活不下去了吗？它把医院改了，说你少开药少检查，不就便宜医保了吗？医保跟医院不是一家。我们现在全国范围内，医保、医疗、医药是各唱各的号、各吹各的调，它们是在博弈中。

三年疫情给医改

带来了怎样的方向？

吴小莉：您说“非典”给中国医改一个新方向，那您觉得这一次疫情，又给中国的医改，会带来什么样方向的不同？

李玲：我觉得这三年可以说真正在往我们希望的医疗体系走。因为中国如此幅员广阔，过去，无论是医保、医疗，其实都是和户口连在一起的，尽管有异地报销，但也有很多门槛和报销比例的限制。只有在疫情期间，第一次，中华人民共和国的国民，得到了公平的医疗待遇，这是了不得的，可以说中国几千年历史上没有过的。

吴小莉：也有人在问，我们现在医保缺口和三年疫情的核酸检测和疫苗接种，有没有关系？

李玲：我们讲正面的就是，我们绝大部分时间做的是非常对的。抗疫毕竟达到了一个类似准战争的状态，而且没有花多少钱。其实我们2022年后面，有点没有及时调整政策，对不对？就是有点过度，浪费了一点钱，但是我们靠规模优势，其实是极大控制了成本。现在你去美国做一次核酸，还要200多美元，我们大概10个人一管核酸检测，一块钱都不到。当然也是有浪费，但是靠国产的核酸检测手段，配套上医保和财政买单，其实我们总体来说，收益还是大于成本的。

我觉得基本上这三年，体现的就是我们这些年改革的成效。你看我们的救治水平，包括我们做CT、做核磁的便捷程度世界第一。

吴小莉：这个可能是市场化的结果，只是必须把顶层设计、把制度设计好。

李玲：对。市场当然对集聚资源有很大的力量，但也需要政府主导，政府主导不是政府包办。像三明，它也是个医生市场，最后建立的都是激励机制。

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