一位基层干部的怒吼：农村合作医疗保险制度再也不能这样搞下去了！

　　笔者在基层待了多年，见过了很多难忘的事情，近几年来农民最为高兴的事情无疑是农业税的取消，这真的是一件惠及千千万万农民的大好事。后来听说政府为了解决农民的看病难、看病贵的问题，即将出台新型农村合作医疗保险制度，该制度将是政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。当初笔者刚刚听到该消息，也是和众多的农民兄弟一样，心里很高兴，感觉这下农民的看病负担可减轻了，这将是政府为农民办的又一件大好事、大实事。但是在笔者所在地方的农村合作医疗保险制度正式公布以后，笔者心里顿时拔凉拔凉的，这么会有如此差劣的医疗制度设计呢？直觉其为不懂得具体事务、光光懂得大道理的人拍脑袋所定下，其费甚巨，其功甚小，结果要么从善政变为烦政，要么最终崩溃了事。可是在网上逛了一圈，发觉全国各地的农村合作医疗保险制度都是基本类似，才知道这大概是全国通行的模式了。但是在该制度刚刚推行的时候，笔者心里想，现在上上下下的官员都把它当作一项政绩工程，一个热乎劲，反正和自己无关，有什么必要给泼冷水呢。可现在看到该制度的推行越来越费力，消耗了越来越巨大的财政与人力资源，可是效果却是不尽如人意，笔者不得不发出一声怒吼：农村合作医疗保险再也不能这样搞下去了！
　　所谓新型农村合作医疗制度主要是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人和政府多方筹集，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。和我国旧有的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗有新的特点：一是以政府为主导，由政府负责和指导建立新农合组织协调机构、经办机构和监管机构；二是靠政府投入为主的多方筹资方式，大部分地区都实行中央政府、地方政府和农民个人各承担一定比例的负担比例；三是以农户自愿参加为原则，以县为单位进行统筹管理；四是以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病造成的负担。但是该制度存在以下主要几个致命的缺陷：
　　第一：严重的道德风险和逆向选择问题。新型农村合作医疗保险实行的是以大病保险为主的方式的，以农民自愿参加为主。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的预期收益，健康的青壮年常常会低估参保的重要性，参保的意愿不高，而老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加。显然新型农村合作医疗保险制度无法拒绝该种局面的出现，笔者在推行农村合作医疗保险的数年，常常碰见：前一年参加新农合并获得大病报销补助的农民，往往今年选择不再参保了，参保的意愿很弱，这是因为该人往往抱有某种心理预期：“自己不会那么倒霉，去年得大病，今年还连续接着得大病”；而另一种情况是一些农民在连续三、四年没有享受到大病风险补偿的好处后，继续参加新型农村合作医疗的热情会极大的降低，感觉自己吃了很大亏似的，参保意愿非常弱。低风险群体的参保意愿弱，高风险群体的参保意愿强，作为基础干部的我们根本无法拒绝这种现象的产生，因为这是农民自我利益驱动的自然选择，但是这严重的道德风险和逆向选择问题无疑会极大地危害新型农村合作医疗合作保险的持续进行，使得医疗经费入不敷出，政府财政不堪重负，该制度将会面临崩溃的边缘。　　
　　第二：政府的强力干预和沉重的交易成本问题。严重的道德风险和逆向选择使得新型农村合作医疗保险内在地蕴含了崩溃的种子，而上级政府为了该制度的持续运行，避免崩溃的尴尬局面，不得不提高人均缴费标准，比如笔者所在的地方人均缴费标准就由07年20元增加到09的40元，三年时间翻一翻。但是人均缴费标准的提高无疑使得农民的参合热情更加降低，参合愿望进一步减弱，新型农村合作医疗制度还是无法避免崩溃的结果。怎么办？上级政府只能将提高参合率的责任压给基层政府，笔者所在的地方，07年上级政府要求的参合率是60％，而09年就要求提高到90％，还同基层政府签订了目标责任书，完不成任务，要给予该单位领导通报批评和相应的处分。在上级政府的压力下，为了完成该任务，领导们制定严格的奖惩措施，以求调动大家的积极性，笔者和同事们不得不和村干部挨家挨户动员群众参保，大部分群众虽然心里不想参保，但是看在政府和村干部的面子上，还是选择参保的，对于一些不大理解的群众，我们不得不通过村干部和亲戚朋友，施加一些无形的压力，迫使他们参保，如此反反复复，以求目标的完成。后果就是：该年笔者所在地方的医疗参合缴费不过区区50万，而奖励经费就发了4万块，占了农医和缴费的8％，交易成本不可谓不沉重；一些农民怨声载道，不是说以自愿为主吗，怎么还是强力动员我们保啊，对此笔者只能报以苦笑，要想保持新型农村合作医疗保险运行下去，半强制肯定是必然的。不仅在农民参合缴费的收取上存在着潜在的政府强力和沉重的交易成本，而且在医疗费报销环节上的交易费用也是不容忽视的。为了核销医疗费用，政府在县级卫生局里要设立专门的农村合作医疗办，增配人员，并且在每一个乡镇同样也要设立合医办，配备合医员，结果使得政府机构进一步臃肿，加大了交易成本，并且农民为了报销一笔医疗费用，一般要来基层政府还几趟，交齐所有的手续和资料，还要等上一到两个月时间才能真正拿到报销款，其中农民所费精力和时间也甚大。因此，该新型农村合作医疗制度的交易成本真可谓是沉重万分。　　
　　第三：扭曲了正常的医疗卫生运行体制。新型农村合作医疗出台的最初目的是缓解农民的看病贵的问题，但是该制度反而恰恰扭曲了正常的医疗卫生体制，加剧了农民看病贵的问题，这不能不说是陷当初政策推动者于尴尬境地。在来报销的农民中，笔者不止一次碰到抱怨参加农村合作医疗保险之后看病更贵的言论。由于本人不是医院中，无法了解其中的内幕，只好具体询问这些农民，原来他们在住院的时候，医生会问是否有参加农村医疗保险，如果有参加的，那么正常的用药和治疗方法就会有所改变，有时候相同的药品在农民自费医疗和合作医疗中的价格不一样，如此一来参合后要比正常看病所花的钱要贵了不少，算上医疗保险报销之后，也并没有便宜多少。由于农民对于如何治病的信息根本不了解，信息不对称这就为医生的暗箱操作提供了空间。而且新型农村合作医疗制度在推行中，往往以某些医院为定点医疗机构，　农民只有到定点医疗机构看病，　费用方可获得一定比例的报销。这种医疗报销定点制度的确定，　实际是给了定点医疗机构一定的垄断特权，扭曲了正常的医疗体制，没有了竞争约束的定点医疗机构，　在收费和服务方面也就失去了市场的约束，对非定点医院也构成市场歧视待遇，也使得农民在治病的时候不是选择好、服务质量高的医院，而只能选择可以报销医药费的定点医院，从而不利于正常市场竞争机制的运行，因此，道德风险出现的几率更高。　　
　　第四：以“大病统筹”为主的模式难以从根本上激发农民参加新型农村合作医疗保险的热情。从一开始，笔者就相当质疑这种以“大病为主”的农村合作医疗制度，因为和需要住院的大病相比，对大多数农民危险最大恰恰是普通的常见病和多发病，比如感冒、发烧之类的小病。1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7％的病人发病后并未及时就医，很多农民的大病都是由于耽误对小病的而形成的，而“只报销大病”的新型医疗合作制度不仅无助于帮助农民抵御最普通的常见病，提高农民的医疗保健质量，反而容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况，无助于帮助提高农民的医疗保健水平，而且由于重大疾病的发生几率较小，使得新型农村合作医疗保险制度覆盖面和受益面极小，那么大多数的农民在连续交了数年的医疗保险缴费之后，却一点也没有受益，自然对这种制度一点也不感冒，也就一点也不会感激该制度的推动者和实施者，反正笔者下村收农医合经费的时候，真正高兴愿意热情的人并不多。唉，谁叫它对农民真正关心的小病、真正影响绝大多数农民的常见病和多发病却是一点都不关心啊。
　　从以上四点，笔者判断，新型农村合作医疗保险要是按照此种模式继续推行下去，肯定会掉“王安石陷阱”之中，要么迟早因为财政不堪重负而崩溃，要么演变为变相的政府强制推行，可如此一来，政府刚刚废除农业税了，就来了强制性的医疗保险费，很多农民会抱怨不已，效果极差。所谓“王安石陷阱”是指当权者试图依靠政府专制权力来强制推行某些善政可能会带来不可预料的负面后果，善政反而会逐步变成坏政乃至恶政的局面。历史上王安石变法的失败的原因除了企图在古代中国建立半计划经济式的体制以外，更主要的试图依靠肆无忌惮的政府权力来强力推行，其法甚美，其行甚惨，青苗法不是办法不好，而是不该由官府贷款。不难设想，假如当时王安石设立全国性的商业银行来发放青苗贷款，官府只不过负责解决经济纠纷，则青苗法的实施就决不会弄得天下汹汹，民怨沸腾了，也许这就是人世间的一大悲剧，新型农村合作医疗合作制度也是同样的道理。
　　当然在批判了目前的新型农村合作医疗制度之后，笔者不会就此作罢，因为仅仅提出批评性的意见，而没有拿出建设性的新方案，只是完成了工作的一小步，毕竟破破烂烂、漏洞百出的衣服总比没有衣服穿要稍微好一点。
　　由于深受“奥姆剃须刀法则”的影响，笔者以为任何一种新制度设计，原则必须是简单、明确、尽量少地影响正常的社会运行制度，绝对不能越搞越复杂，对于设想中的新型农村合作医疗保险也是以此为指导思想，主要内容有以下几点：
　　1，新型农村合作医疗制度以提高大多数农民的医疗保健水平为目标，以农民真正自愿参与为根本原则，以政府帮助解决对广大农民危害最大、最明显的常见病和多发病为主要目的，提高新型农村合作医疗制度的群众受惠面，使得农民真正能够从中获益。
　　2，新型农村合作医疗制度不采用常见的医疗报销制度，而是采用发放医疗消费券的形式。每户农民在年初的时候可以到所在地政府以面值一半的价格，限额购买医疗消费券，以该户农民的户口册人口数为基数，每人最多可以购买50元，比如三个人就可以最多购买150元的医药消费券，四个人就可以购买200元的消费券，而只需支付75元与100元。（具体标准，各地可以根据实际情况自定）　　
　　3，医疗消费券农民每年可以购买一次，但是该券长期有效，而且农民可以在自己选择的任何医院当作现金使用，农民们可以在看一次感冒或者挂了一瓶盐水之后，以消费券的形式支付医疗费，任何医疗机构和个人都不能拒绝接受医疗消费券。　　
　　4，当地政府可在财政局或者卫生局内设立一个非常简单的特定机构来负责回收核销医疗消费券，医疗机构在收取了一定数量的医疗消费券之后，可以在相关部门报销消费券，并通过柜台方式收取相应数额的现金或者通过转账方式。政府为了鼓励医疗机构热情接受医疗消费券，可以对个人医生和小型医疗机构给予小额的报销返回补助，　　
　　5，对于农村地区家庭生活非常困难的低保对象和残疾对象，以及军烈属和村干部，政府可以以免费发放法定标准的医疗消费券方式来加以照顾。至于该制度所不能惠及的农村家庭困难户生大病者，则可以通过民政局的困难户重病大病救助对象制度来加以补充完善，从而构成一张较为完善的农村医疗保障网络。　　
　　笔者以为该制度比刚实行的农村合作医疗保险制度要好的多，它简单，明确，受益面广，可以真正提高农民的医疗合作水平，而且还不会影响正常的医疗运行制度。对于农民来说，医疗消费券可以当作现金直接支付，没有医疗费报销的烦恼，不会有任何的额外负担，在任何普通病、常见病的医治过程中都可以使用，有助于提高农民的医疗保健水平。而对于医疗机构来说，它根本不知道农民事后支付的是现金还是消费券，而且这二者几乎完全等值，从而大大减少对正常医治过程的干扰，也不会有什么定点医疗机构来影响医疗卫生制度的正常运行。
　　相对政府来说，由于操作程序简单，它既无需增设庞大的机构，避免政府机构进一步臃肿，也不再需要耗费巨额的人力财力浪费在农村医疗保险费的征收环节，而且它财政可控性强，可以提前设计控制，不会有入不敷出、财政崩溃之忧，各地政府可以根据自己的具体财政情况，确定一个法定的人均购买医疗消费券的额度。比如某市的人口有一百万，政府愿意每年负担五千万的农民医疗经费支出，那么法定的人均购买医疗消费券可定为一百元，其中自己支付50元，政府承担50元，真正体现了农民参与、政府补助的内涵。
　　当然对于笔者所设想的新型医疗合作保险制度是否真的切实可行，还需要更加深入的思考和讨论，在这里仅仅是抛砖引玉，有所感想而已，真心希望农村合作医疗制度能够持续下去，绝大多数农民能够从中获益，而不是落得个无疾而终的结果。