李昌平：新型农村合作医疗应该收场了

如果在30年前依然坚持农村合作医疗，肯定是功德不量的；但现在搞“新型农村合作医疗”（以下简称新农合），不过是一场过时的、毫无价值的试验。

新农合的主要功能是大病统筹——政府出40元/年人，农民出10元/年人，参与者小病自理，大病按比例报销。据官方介绍：覆盖面已达到85％，其中有大病患者3％，其报销比例约为40％左右。

这就是说，轰轰烈烈的新农合，解决的仅是3％的患者的40％的医疗费用，大约100亿元/年左右。100亿元，大约占全国农民医疗总费用1600亿元/年的6％。然而，从中央到乡村，因新农合而建立起的庞大管理系统和研究系统所需要的费用，恐怕也需要100亿元/年左右。

在笔者看来，新农合存在的问题非常多，这里不一一列举，只说几条主要的：

首先是目标定位错误：置97％农民的需求于不顾，仅仅解决3％的大病患者的需求，这是大错特错，是本末倒置了。3％的大病患者不是不顾，而应该纳入商业保险和医疗救济范畴才是。

其次，新农合的制度基础没有了。合作医疗的制度基础是农民组织及其经济基础——农民集体及集体经济。没有这个基础，农民作为新农合的主体，参与新农合的管理是不现实的。现在的新农合，85％左右的农民名义上是新农合的主体，但只有3％的大病患者才能报销医疗费用，97％的主体没法参与。即使3％的大病患者报销了40％的医疗费用，但也只能是到“衙门”求爷爷告奶奶才能报销，这与合作制完全背道而驰。

第三，效果不良。虽然政府和农民合起来出了300多亿搞新农合，但新农合并没有改善97％的农民医疗和健康服务，绝大多数农民还是只能“小病拖成大病”，并不能起到整体上改善农民“看病难、看病贵”的问题，也没有减轻农民医疗负担，更没有起到改善农民健康状况的作用，这是其一。从另一方面来讲，用如此高的成本，仅解决3％的大病患者的40％的医疗费用，实在是不经济！如果仅仅解决3％的大病患者的40％的医疗费用，只要政府给每个农民出15元钱，农民个人自掏3元钱，由保险公司来操作，效果肯定比现在的新农合好很多。

我国农村医药供需状况大体是这样的：绝大多数乡镇医院的设备和医生都处于闲置和半闲置状态，而90％以上的农民迫切需要医疗健康服务，但100％的没有满足；很多药厂的生产能力只发挥了20％左右，农村却严重缺药、并且假药、过期药泛滥，药品价格也一涨再涨。

一方面是供给严重过剩，另一方面是需求严重不能满足。

解决农民看病难、看病贵的问题，市场化的道路走不通，已经检验过了。新农合试验也应该终止，这条路三十年前集体经济条件下是可行的，现在集体和集体经济基本不存了，就不要瞎折腾了。况且，国家财力年增长可达2万亿元了，而农民总医疗费用才1600亿元/年，更何况十七大已经做出了统筹城乡、城乡居民权利平等的决策，正式宣告农民已经不再是二等国民了。因此，农村医疗制度安排也应该落实十七大精神。为此， 笔者的建议是：

第一，解决全体农民基本医疗服务——中病和小病免费，应该成为新农村医疗制度建设的基本目标。解决3％的大病患者看病难和看病贵的问题，主要由商业保险和民政医疗救助去解决，同时也要鼓励社会力量参与救助。

第二，未来五年，卫生硬件和队伍建设，要重点加强乡镇医院和中心村（社区）卫生站。公民权利平等，城乡居民都是国人，将城市公共医疗卫生条件搞成世界一流，而农民的医疗卫生条件还不如城市猫狗，这是说不过去的。

第三，财政供给的医生，要定期轮岗。在大医院工作一段时间，必须到乡镇医院、村（城市社区）卫生站工作一段时间。财政供给的好医生，不是达官贵人的家丁，是公民的健康卫士。这样做了，医风医德才能好转，手术台上收红包的事情才能消除，医患关系才能和谐。

第四，属于基本医疗服务范畴的药品和器械，由卫生部门统一采购，统一配置到乡镇医院和村（城市社区）卫生站。防疫要依法强制普及。地方病要计划单列。

第五，各级人民政府卫生专员、管理部门、人民代表负责对医疗服务机构进行监管，定期向社会发布监管报告。

第六，准许乡村私人医生执照行医，构成对基本医疗制度体系的竞争态势，并满足特殊需求。

很多人也许还记得90年代后期启动的税费改革，当时被称为“农村第三次改革”，轰轰烈烈一时，无数学者专家出了无数“成果”。但随着“取消农业税”一声令下，回头看，原来其实是瞎折腾。中国财政收入年增长万亿元了，农业税一年才500亿元，仅够支付征收成本，当然只有不收算了。至于研究人员忽悠说是费改税是“第三次改革”，只不过是为了自己捞学术“成果”罢了。新农合就类似当时的税费改革，太没有前瞻性了；这么多研究人员都如此美誉“新农合”，其实也只是为了自己取得“成果”罢了。所以，“新农合”应该收场了！

作者单位：河北大学中国乡村建设研究中心

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