三医联动的理论基础：医疗的商品化和去商品化

江  宇

当前，关于三医联动有许多争论，争论的背后是理论认识的分歧。我想从政治经济学和医疗服务生产方式的角度谈谈，如何看待三医联动。

主要观点是：医疗服务和许多商品一样，存在着使用价值和价值的背离。医改的根本方向和根本标准，是改革医疗服务生产方式，实现“去商品化”。依靠“医保购买服务”改变不了医疗服务商品化的生产方式，这是当前医改胶着的根源。“三医联动”只有沿着去商品化的方向才能成功。

01引子：“房子不是用来炒的”，医疗也不是——需求和需要之辩

昨天中央经济工作会议有一句话说得很好：坚持“房子是用来住的，而不是用来炒的”。这个话说得很直白，但是它背后蕴含着很丰富的道理。我们想到，三明医改也也提出来一句话，叫做“让药品回归治病的功能，而不是盈利的工具”。上面两句话的意思、甚至句式都是一模一样的，背后也都蕴含着同样的道理。

这个道理是什么?那就是今年年初总书记在中央党校十八届五中全会省部级研讨班上讲的一段话——

从政治经济学的角度看，供给侧结构性改革的根本，是使我国供给能力更好满足广大人民日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要，从而实现社会主义生产目的。

这是一段非常重要的论述，它意味着改革开放以来经济建设指导思想的转变和提升。注意这里有三个关键词：第一个关键词：广大人民，也就是说经济发展的受益者应该是多数人，而不是少数人。第二个关键词：需要(need)，而不是需求(demand)，但是我们西方经济学里更多的讲的是需求，有钱买的才是需求，需要的范围比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的，比如炫耀式、泡沫式的消费和投资，是需求，但是并不是需要。第三个关键词：社会主义生产目的。简单地说，社会主义生产目的是为了需要而生产，而资本主义生产目的是为了利润而生产。

有人说，这不是一回事吗?不是的。背后的道理就是政治经济学上说的商品的两重性。所谓商品的两重性，就是指：商品既有价值，又有使用价值，《资本论》说得一个很重要的道理就是，在资本主义条件下，价值和使用价值是发生背离的。我生产一个产品，是为了得到的是它的价值，而不是它的使用价值，这就有可能造成使用价值和价值的背离。

在一定条件下，价值和使用价值可能是一致的。但是，在很多条件下也会发生背离。你看这次金融危机之后出现的一些问题，实际上反映的都是价值和使用价值的背离。比如说金融化，金融脱离实体经济去炒地皮、炒房地产，获得的是价值，但是并没有增加房子的使用价值。再比如说产能过剩，一方面产品已经大量积压，需要使用的人买不起，另一方面企业还要不断生产，为了追求价值，甚至把我们的环境、蓝天都给破坏掉，这就反映了价值和使用价值的背离。而人们实际需要的，特别是健康、优良的环境，社会没有足够的动力去提供。再比如说像美国的商业保险，最需要保险的人，保险公司恰恰不卖给他，而保险公司想卖给他保险的，恰恰不是最需要保险的。所以，价值和使用价值的背离，在资本主义条件下不是偶然的，而是必然的现象。这方面，从《资本论》以降有很多研究。

02医疗商品的两重性：价值和使用价值的背离

那么，医疗服务是不是商品呢?搞清楚这个问题，才能正确回答医改的方向，包括三医联动的方向。

改革开放初期，我国出现过对“医疗服务是不是商品”的争论。当时的背景是，在计划经济条件下，医院“大锅饭、独家办、不核算”，通过强调商品意识，让医疗机构树立了成本意识、对医务人员的激励意识，在当时是有进步意义的。但是现在回过头去看看，今天我们走到了另一个极端。医疗卫生是不是商品，还有继续讨论的必要。

在讨论之前，首先要明确两点：

①第一点，商品生产并不是社会生产的唯一的方式，所以不能先入为主地认为，世界上任何一个东西都可以作为商品。比如，在奴隶社会，人也可以作为商品，因为有买有卖，但是有买有卖并不意味着这就是商品，今天买卖人口就是非法的。一个东西是不是商品，是由人定义的，而不是天生的。《资本论》第二章就讲到，在自然经济条件下、在奴隶社会、封建社会以及将来的共产主义社会，如果真的实现了“自由劳动者的联合体”，那么这几种社会都不是以商品生产为主要生产方式的。但是在现在的生产力和人的觉悟水平的条件下，商品生产应该说在大部分领域还是最有效的一种生产方式，所以它是一个历史的范畴，不能脱离历史来讲商品生产。

②第二点，商品生产并非在所有领域都是最有效的生产方式。在大部分领域，商品生产是一种有效的生产方式，但是并不是说在所有的领域，商品生产都是唯一的、或者说最优的生产方式。比如，人口的再生产，就从来没有采取商品生产的形式。

具体到医疗，存在着非常明显的商品的两重性，也就是非常明显的使用价值和价值的背离。医疗服务的使用价值在哪里?在于改善人的健康。但是在改善健康的各种要素里面，医疗服务的作用可能不到10%，更多的是生活方式、预防保健等等。同样，在医疗服务里面，晚期的、资本密集型、技术密集型的治疗，对健康的作用又不如适宜技术、早期预防，价值最高，但使用价值不高。

这种使用价值和价值的背离，是设计医疗体制的出发点。一切成功的医疗体制，一个共同的特点就是去商品化，缩小医疗服务的价值和使用价值的背离，尽可能地激励医务人员以使用价值（健康）为目标，而不是以价值（利润、收益）为目标。

虽然党中央已经确定了破除逐利性、坚持公益性的改革方向，但是还是有一些干部和学者认为“逐利不是罪恶”，这还是在理论上没有认识清楚如何看待医疗服务的价值。我认为，医疗服务的公益性就是“去商品化”。当然，在目前的条件下，完全的“去商品化”是做不到的，这一点在历史上也有过教训，公共食堂、吃饭不要钱，这就是过早地实行了“去商品化”。但是，我们不能以此为理由，反对一切领域的“去商品化”。同样要看到的是，在当前的技术和人的觉悟的条件下，在医疗等一定领域实现“去商品化”，是能够实现的，也是应该实现的。

比如说英国的公立医院和NICE体系，就是一个典型的“去商品化”的体系。正是因为英国做到了“去商品化”，所以才以较小的投入，实现了较高的健康产出。NICE体系是一个接近按需分配、而不是按照购买力来分配的机制，你需要看大病，马上能看到好医生，你不需要看大病，即使你是外国总统夫人，也不能很快看到专家，而是要先去社区(李光耀在英国访问时就为此同英方发生过冲突)。同时，医务人员拿高薪，但是医院的任何收入同利润没有关系，这就是一种“去商品化”的机制。

03全民医保并没有解决医疗服务“去商品化”的问题，反而在一定程度上加剧了商品化

上面都是铺垫。在此基础上，我们提出一个观点：三医联动的根本，就是要通过医保和医疗联动，来扭转医疗卫生领域商品化的状况。

怎样衡量去商品化的状况?可以有两个标准。

第一个标准：按需要分配。产品不是按照购买能力，而是按照需要来分配。当然，按需分配是有范围的，不是说连整容什么的都按需要分配。如果整容可以的话，那么可能大多数人都需要。“按需要分配”，过去没有实现，全民医保覆盖之后，已经在一定程度上实现了，这是社会保障部门的贡献，应该肯定。当然，目前还存在农村和城市不公平等等问题，这要将来随着医保筹资水平、筹资办法的调整来逐步来解决。

第二个标准：按需要生产，这个问题还没有解决，靠“全民医保”也解决不了，而只能靠公立医院改革。就是医疗服务的提供者是为了需要而生产、为了使用价值而生产，医疗的使用价值就是健康、而不是为了利润。

直到今天，还有很多人认为，通过全民医保“购买服务”就能买到符合人民健康需要的医疗服务，这个认识是错误的。“购买服务”，顶多解决了一个“谁来购买”的问题，但是没有解决“如何生产”的问题。在“购买服务”的机制下，医疗机构的目标仍然是追求价值，而不是使用价值。只要是“购买”，不管是个人买、医保买，道理是一样的，无非是出钱的人变了，但是医疗服务的生产方式并没有变。

所以，这就是今天医改，为什么已经实现了巨大的投入，但是患者和医务人员的感受并不深。根本原因在于医疗服务商品化的生产方式没有改变。比如，分级诊疗、医联体为什么效果不好、基层医疗为什么没有吸引力，根本原因就是，医疗服务商品化的生产方式没有改变，基层是使用价值高、但价值低的地方，按照商品化的生产方式，就永远改变不了基层薄弱的状况，实现不了分级诊疗。只有营造一个“按需要生产、按需要分配”的机制，才能实现让更多资源和患者下沉到基层，因为基层的需要最大。陈秋霖博士的研究也表明：在医保体制下，医院并没有动力把更多资源放在预防、初级诊疗等领域，因为医保仍然是一种刺激治疗服务、刺激费用上涨的体制，商业保险尤其如此。

最近，也有的同志质疑，医改实现公益性了，医院、医生和药厂怎么还有动力干活，主张“不能把趋利当罪恶”。这句话抽象地说是正确的。但是，马克思主义者从来不应该抽象地说利益，而是要说谁的利益、什么样的利益。我们讲的破除逐利性，正是在承认医务人员劳动价值的前提下，破除医疗领域不正当的利益，特别是医药流通环节的超额利润，这种利润是价值，但是不是使用价值。

04三医联动的根本就是实现“一手托两家”，通过政府对公立医院直接投入，实现基本医疗服务“去商品化”

三医联动的根本，就是把患者的健康和医务人员的收入统一起来，也就是把价值和使用价值统一起来。所以，三医联动的核心是医保和医药的联动。目前，正是由于医保和医药不联动，所以医保只能向医院“购买服务”，只要是购买服务，就解决不了商品化的问题，医院就是为了逐利和生产、为了报销而生产，而不是为患者利益而生产。而不是患者健康水平越高，医院的价值越高。

如何实现通过“三医联动”实现“去商品化”呢?我始终认为，必须实现医保和医疗“两家变一家、一手托两家”，通过整合医保资金和医疗服务，实现对公立医院建设、运行、人员费用（三项均不可或缺）的直接投入。在德国、法国这种社会保险模式的国家，社会保险也是对公立医院直接投入建设、运行甚至人员费用的，并对价格和工资进行严格管制，社会保险已经很类似于财政部的财政投入了。实际上跟英国模式的运行机制已经相差不大。

为什么一定要实现对公立医院的直接投入?因为只有通过这种方式，才能实现“去商品化”。政府对公立医院建设、运行、人员费用直接投入，改变资本（包括国有和民营）扩张而导致的医疗服务商品化，通过“赎买”资本和医生，在市场经济的大环境下，营造非商品化的小环境。所以，“养人养机构”比第三方购买服务更适用于医疗领域。

另外，上面是从政治经济学的角度谈的。即使是在西方经济学框架下，政府直接举办公立医院也有充足理由。2016年诺贝尔经济学奖得主O·Hart的不完全契约理论就是解释这个问题的。他就说，如果契约是完全的——什么叫契约是完全的?我给你10块钱，你给我一个本子，这是很明确的，看得见、摸得着。但医疗领域大部分契约是看不见、摸不着、不确定性强、有很大风险的，如果要让这样一个契约起作用，就会产生非常巨大的交易成本，包括监管的成本。解决的办法是，当不完全契约的程度大到一定程度的时候，就干脆买家和卖家合二为一，自己直接办。我们政府为什么要直接办公立医院的目的，就是把外部契约内部化，而不是说先让医院有一个追逐利润、导致价值和使用价值背离的动机，然后再通过外部的监管、竞争、购买，去纠正它。纠正也能做到，但是成本是非常高的，所以美国的成本高。(参见拙文“不完全契约和公立医院的理论基础”)

05政府主导还不够，关键是去商品化

政府主导还是市场主导，一直有争论。最根本的可能还在于商品化还是去商品化，具体地可以分为如图四种情况。

政府主导，可以用非商品化的方式来主导，也可以用商品化的方式来主导，这就是我们现在的现状。你看公立医院是政府办的，但是它是一个追逐利润的、商业化的运行方式。而我们的医改，就是既要实现政府主导，更要实现去商品化，因为在目前的情况下，只有政府主导是能够实现去商品化的。社会主义国家以及北欧、西欧一些社会民主主义政党执政的国家，都已经实现了医疗服务的去商品化，是政府主导的，同时也是去商品化的。但是政府主导并不是自动实现去商品化，还需要正确的体制机制。

市场主导，既可以是商品化的，这就是早期的资本主义，包括我国建设社会主义市场经济早期，也有过一段类似的青涩的经历，但这个阶段应该过去了。

而市场主导能不能实现去商品化呢?在理论上有可能，但是在实践中还没有普遍出现这样的成功实践，顶多有个别私人资本主动举办公益性医疗机构，但是在市场化、商业化的大环境下，这些资本很难独善其身，就更不用说发展壮大。美国虽然有梅奥这样的诊所，但是大环境却是高度的商品化的医疗体制。

靠市场和社会实现医疗的公益性(去商品化)，只有等未来共产主义社会能够实现。因为那时候国家和政府都消亡了，自然就没办法政府主导了。社会真正的变成自由人的联合体，劳动成为人的第一需要，人们具有高度的觉悟，不存在价值和使用价值的背离了。但是在现在说仅仅依靠市场就能实现公益性，这是严重地超越历史阶段。

小结

1、三医联动的关键是改革改变医疗服务的生产方式。如果生产方式不改变，形式上的联动没有用。

2、三明等地最重要的经验，在形式上是三医联动，实质上是通过三医联动实现“去商品化”，也就是“三回归”。

2、三医联动和三回归是一致的。问题的关键是要以人民为中心，而不是以部门利益为中心。