一部非常好的反面教材：市场化的美国医疗

突  变

摘要：2014年，美国将超过17%的GDP用于医疗服务，这一比例远超其他发达国家。其人均医疗支出也已超过9000美元。但是高昂的医疗服务支出并没有给美国人民带来更高的健康水准，相反其表现远差于其他发达国家。本文简介美国医疗服务支出及健康水准的现状，并分析高度市场化的保险供给为何会导致高昂的健康支出。目前医疗体制改革也是国内热点话题之一，美国的现状或许可以让我们重新审视“医疗市场化”这一命题。若无特殊说明，本文数据均来自世界银行数据库（World Bank Database）。

一、美国的医疗支出及结果

美国高昂的医疗支出水平一直困扰着美国社会。如何降低医疗支出一直是美国政界和新闻界一个重要的讨论话题。美国的医疗支出水平到底有多高？下图提供了一个简单的国际比较。

可以看出，美国的医疗支出占比远远超过几个代表性国家。1995，美国的医疗服务支出占比就已经达到了13%以上。英国和日本支出占比还不及7%，智利为5.1%，而中国仅有3.5%。到2014年，美国这一数据增至17.1%，依旧远远超出日本10.2%的水平。考虑到美国较高的人均收入水平，医疗服务支出在GDP中的高占比也反映在人均医疗服务支出中。

从图中可以非常明显的看出，美国的人均医疗支出水平从1995年开始有了急剧的增长，从3788美元增至2014年的9402美元。相比之下，1995年日本的人均医疗支出为2844美元，到2014年也不过3700美元。智利的人均医疗支出从266美元增至1137美元，而中国从21美元涨至420美元。美国在医疗方面的投入可谓一骑绝尘[注1]。但是这一高昂的医疗成本并没有给美国人带来更高的健康水平。

人均预期寿命可以大体反映一个国家的平均健康水准。1995年，笔者列举的五个国家的人均预期寿命分别为：日本79.54岁；联合王国76.84岁；美国75.62岁；智利74.83岁；中国69.93岁。2000年，智利的人均预期寿命超过美国。到2014年，这五个国家的人均预期寿命分别为：日本83.59岁；智利81.50岁；联合王国81.06岁；美国78.94岁；中国75.78岁。通过人均预期寿命的简单比较，就可以看出美国的医疗服务质量远远没有达到其人均收入和人均医疗服务支出应有的水平。在许多其他常见健康指标上（例如婴儿出生死亡率，孕妇死亡率等），美国的表现都要差于其他发达国家，甚至一些中等收入国家。作为“人类灯塔”的美国竟然在健康方面做的如此之差，这不得不引起我们的思考。

二、市场化的保险供给体系与高昂的医疗费用

美国医疗服务体系的一个特点是发达的医疗保险市场。同其他发达国家普遍采用“单一支付人”模式（指政府作为医疗保险的唯一供应者来偿付所有医疗服务成本）相比，依赖于市场的美国保险模式至少从两个层面上造成了高昂的医疗服务成本。

首先，美国保险市场趋于高度竞争化，同医疗服务供应方相比，其议价能力偏低。掌握着议价权的医院等机构有能力、也有意愿向保险公司索要高昂的医疗服务价格。根据阿罗[1]的观点，医疗市场中非市场机构的存在（例如发放执照等）就在于克服患者同医生之间的信息不对称问题。患者对于自己身体状况的判断远远比不上医生，所以必须依靠医生的诊断。这就意味着医生有能力通过专业技能欺骗患者，获得更多收益。由于美国政府对医疗服务价格并没有明确的价格管制，这就进一步导致了医院方面在议价当中的优势。还有学者提出[2]，高度竞争性的保险市场在医疗服务供给方会刺激高成本的R&D（研究和发展）投入，用以研发新技术和治疗方面，而在服务需求方，患者会不断要求保险公司将最新技术纳入保险范围。这就形成了一个自我加强的过程，以高额R&D投资为特征的技术变化路径极大地提高了医疗服务的成本。

除此之外，一个典型的美国医院或者健康中心，往往要面对数以百计的不同私人保险。每一种保险都有不同的赔付政策和费用。医院自身难以处理如此繁多的保险信息，因此产生了专门处理这种信息的第三方机构。医院（或其他医疗供应方），私人保险以及第三方机构之间产生了非常复杂的联系，同时也产生了巨量的行政费用[3]。根据估算，2010年，美国医院成本的25.3%由行政成本构成，而在加拿大，此比例仅有12.42%[4]。一位经济学家感慨道：“当我观察美国的医疗服务系统时，我看到了怪兽一样的复杂行政体系，一个有着成千上万不同支付者和支付方式的奇怪混合体，而这种差别对社会并没有好处。[5]”

美国医疗服务体系的另外一个特点是议价方式采用“回溯式议价”（retrospective payment），也就是说，在美国医院就诊，任何治疗过程都没有明确的价格。所有的价格都是患者接受治疗后，由其保险公司与医院之间讨价还价决定。结合私人保险相对弱势的议价能力，“回溯式议价”造成了一个非常有趣的现象：一方面，针对相同的治疗或产品，美国私人保险支付的平均价格要高于其他发达国家；另一方面，美国私人保险个体支付的价格可以有非常大的差异。根据Reinhardt提供的数据，2009年在法国施行冠状动脉搭桥手术的价格为16325美元，相同的手术在德国是27237美元。而在美国，最低的价格是37793美元，平均价格是59770美元，最贵的价格高达126182美元！可以看到，由于保险公司议价能力的不同，即使是同一种手术，价格差别可以高达几倍。

总结来说，由于美国医疗保险的高度竞争性，导致了保险公司议价能力偏弱。这一方面造成医疗服务供应者可以索要高价，另一方面塑造了一个有着高额行政费用的医疗服务体系。

三、医疗服务市场化的其他影响

虽然美国为了利润的私立医院（private for-profit hospital）并没有占到大多数，但是由于其支付系统高度市场化（高度市场化的保险市场），政府对医疗服务总体管制较少，因此整体而言，美国的医疗服务比较偏向于市场化。这就造成了几个问题。

第一，和其他发达国家相比，保险覆盖率偏低，低收入人群难以负担保险的成本。保险公司为了利润，也不愿意接受具有高风险的人群。根据报告数据[6]，2014年，被保险覆盖到的美国人群达到88.5%（公共和私人保险总和）。和2009年相比，公共保险份额从26.4%上升至34.5%，而私人保险所占份额保持在54%左右。相比之下，其他OECD国家的保险覆盖率大多接近100%，也即全民医保。美国相对较低的保险覆盖率造成了非常恶劣的影响。许多美国穷人只可能在病痛威胁到生命时才能得到救治。这也就不难理解为何美国的人均预期寿命低于绝大多数OECD国家。

第二，高昂的医疗成本并没有让美国人享用到更多的医疗资源。根据OECD数据库[7]提供的健康数据，2014年，美国每千人护士数量为11.16，并没有明显差别于其他发达国家。而2014年平均医院床位（每千人）为2.89（也就是说每1000人享用2.89个医院床位），处于OECD国家中的较低水平。当然还有其他大量数据说明美国的人均医疗资源相对其收入和医疗成本来说，是极低的。

第三，新自由主义改革以来，美国曾经繁荣的中产阶级逐渐衰落。虽然劳动生产率不断提高，但是实际工资停滞不前。这一切都反映在美国日益严重的收入分配不平等问题中。而市场化的医疗服务同恶化的收入分配联手，造成了美国底层人民缺乏必要生活品和医疗的困境。

四、讨论

自新中国建立以来，我国在健康方面取得的成就可以用奇迹来形容。但是最近几年以来，恶化的医患矛盾、低覆盖率的医疗保险体系、相对于收入水平来说较高的医疗成本等一系列问题将医疗体系改革推到了风口浪尖。通过本文的简单回顾，我们可以看到高度市场化的医疗体系是行不通的。美国人民支付了如此高昂的医疗成本，却只获得极低效的医疗服务。医疗服务市场内的巨大信息不对称，只会导致市场失灵。

回到国内的问题，实际上医疗市场化早已开始。90年代在电线杆上张贴专治性病小广告的莆田系私人医院今天已经变为了控制着电视，网络等一系列传媒的巨大毒瘤。2016年的魏则西事件正是这一问题的最好注脚。若想魏则西的悲剧不再重演，中国医疗体系就不能向着完全市场化的方向改革。至少已有的人类经验表明，单一支付人系统（也就是政府扮演保险的付款方，并对医疗市场进行管制）可能是更有效的协调支付与医疗服务供给的制度。当然，这绝不意味着我们要完全复制一些国家的经验。发达国家的医疗服务普遍存在着预约周期长，等待时间长等问题，这恰恰是我国目前医疗系统的优势所在。但是也确实存在着对医生过度压榨等一系列问题。不过具体的细节制度讨论已经超出了本文的范围。

总而言之，医疗服务这个涉及亿万人生死的大问题，绝对不可能简简单单通过市场化改革就能解决。美国已经在这方面提供了非常好的反面教材。

[注1]：2014年人均健康支出超过9000美元的还有苏黎世等国家。但是这些国家的人均收入水平要远远高于美国，所以其医疗服务支出占GDP的比重为11%-12%左右，并没有美国这般夸张。因此并没有将这几个国家列入讨论之中。

参考文献

[1] K. J.Arrow, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, The American Economic Review, Vol.53(5): 941-973, 1963.

[2] B. A.Weisbrod, The Health Care Quadrilemma: An Essay on Technological Change,Insurance, Quality of Care, and Cost Containment, Journal of Economic Literature, Vol. 29(2):523-552, 1991.

[3] Uwe Reinhardt,Divide Et Impera: Protecting the Growth of Health Care Incomes (Costs), Health Economics, 21: 41-54, 2012.

[4] D. U. Himmelstein,et al., A comparison of hospital administrative costs in eight nations: US costs exceed all others by far, Health Affairs, 33, no.9: 1586-1594,2014.

[5] H. J.Aaron, The cost of health care administration in the United States and Canada----Questionable answers to a questionable question, The New England Journal of Medicine, 349: 801-803, 2003.

[6] Healthat a Glance 2015, http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page123

[7] http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT#